II. — Formes fibro caséeuses communes

Nous noterons ici tous les signes de ramollissement ou de spélonque mieux perçus en arrière qu’en avant, la caverne siégeant en général plus près de la paroi postérieure que de la paroi antérieure du thorax.

Dans quelques cas, étant donné la plus grande épais-

seur du champ pulmonaire à la base et les symphyses épaisses de cette région, la caverne restera muette et ne sera révélée que par la radioscopie (obs. VI et VID).

L'examen radioscopique montre de l’immobilité du diaphragme dont les mouvements sont limités du côté atteint, se festonnant volontiers lors de l’inspiration, avec une ombre le plus souvent triangulaire, à base médiastinale et une zone claire dans quelques cas de spélonques. MM. Roubier et Pallace signalent un cas où une petite tache claire de la base à la radio avait été prise pour un angle colique gauche distendu, alors que l’on avait à faire à une caverne. Les symptômes fonctionnels qui n’ont rien de particulier consistent en toux, souvent quinteuse, points de côté au niveau de la base malade, température irrégulière. L’expectoration mucopurulente, plutôt moins abondante que dans les formes apexiennes contient assez rapidement des bacilles de Koch dénotant une ulcération parenchymateuse relativement plus rapide que dans les autres localisations.

En somme l'examen du thorax montre la prédominance des lésions au niveau d’une base, la fréquence de la bilatéralité de ces lésions, l'intégrité relative des régions apexiennes.

Signalons en outre la symptomatologie un peu spéciale de la forme à début ganglionnaire que nous étudions plus à fond dans la critique de l’obs. VIII.

B. — DrAGNosTic

Le diagnostic de la tuberculose du lobe inférieur,

LG DES

du fait même que la localisation à la base n’est pas dans le génie habituel de la bacillose, présente des difficultés plus grandes que dans l’atteinte primitive des sommets.

Non seulement au début, en face d’un sujet présentant des signes fonctionnels d’imprégnation bacillaire, le médecin recherchera moins soigneusement à la base qu'au sommet l’apparition de signes physiques d’une haute valeur, mais encore à une période avancée où les signes du sommet sont à peu près caractéristiques, la découverte de ces signes à la base laissera planer un doute plus grand, voir même orientera le diagnostic vers des affections à localisation basale plus fréquente.

Nous avons suffisamment exposé les symptômes de la tuberculose basale pour ne point être obligés de revenir longuement sur le diagnostic positif. Qu'il nous suffise de rappeler l’importance plus grande encore dans ce cas s’il est possible des constatations qui en s’ajoutant aux signes physiques viennent constituer un solide faisceau de preuves.

Nous voulons parler : des antécédents, des signes fonctionnels et surtout de l’étude attentive et serrée des courbes de température et de poids, de la radioscopie, de l’examen des crachats où la présence des bacilles de Koch apporte une certitude, si l’on peut dire mathématique. Le diagnostic différentiel ne se posera évidemment pas dans les mêmes conditions s’il s’agit de lésions discrètes du début de la période cavitaire à signes physiques nets.

Tout au début il s’agira bien plus d’un diagnostic

positif que d’un diagnostic différentiel, il faudra surtout penser à la tuberculose ; surveiller soigneusement l’évolution de la maladie en s’aidant des signes fonctionnels et de ceux que fournit le laboratoire ; recherche des bacilles faite dès les premiers soupçons, car on a vu dans nos observations comme dans celle des auteurs que l’ulcération est ici relativement précoce. |

Lorsque les signes physiques seront apparus, nets, témoignant de l’infiltration ou de l’ulcération du parenchyme pulmonaire et que la lésion typique d’un sommet n’apportera pas son appoint au diagnostic il faudra en lPabence de bacilles de Koch dans l’expectoration, éliminer un certain nombre d’affections dont quelques-unes sont de constatation fréquente à cet endroit.

Nous commencerons par la plus importante, à la fois parce que le nombre des cas constatés semble augmenter depuis qu’on y pense systématiquement et parce que ses associations fréquentes avec la tuberculose ne permettent pas de l’éliminer sur la simple constatation de bacilles de Koch dans l’expectora-

tion.

Il s’agit de la syphilis pulmonaire sous toutes ses formes, depuis celles qui donnent des signes de bronchite chronique avec sclérose pulmonaire, jusqu’à celles s’accompagnant de signes cavitaires nets en passant par les formes aiguës bronchopneumoniques ou pneumoniques rares il est vrai et le syphilome diffus.

En présence de signes de bronchite chronique avec sclérose il faudra soigneusement fouiller les antécédents du malade ; mais la notion d’une syphilis antérieure, la constatation d’une lésion caractéristique, le résultat positif de la réacton de Bordet-Wassermann ne sont point d’une valeur absolue car la tuberculose vient fréquemment compliquer une syphilis pulmonaire ancienne et que, comme l’a montré M. Sergent la tuberculose affectionne le type sclérosant chez les anciens syphilitiques.

L’absence de troubles généraux marqués, de troubles gastro-intestinaux, l’apyrexie (notons cependant que le syphilome diffus s'accompagne de fièvre), la conservation de l’état général, l’évolution plus lente, ont une valeur clinique, quant à l’unilatéralité des signes, circonscrits et localisés à la partie moyenne elle perd toute sa valeur dans le cas particulier que nous envisageons. Les seuls signes dont la valeur est indiscutable sont l’absence de B. K. dans l’expectoration et les résultats d’un traitement spécifique prudemment conduit.

Nous insisterons particulièrement sur la recherche du bacille de Koch, recherche qui devra être en cas douteux répétée plusieurs fois et complétée par l’homogénéisation.

L'absence de bacilles constatée à une période où les signes physiques révèlent une perte de substance nette (craquements et signes cavitaires) a surtout une grande importance.

Le professeur Sergent accorde une grosse valeur diagnostique dans les cas où les stigmates de spéci-

ficité manquent, à la leucoplasie buccale parfois localisée aux commissures.

Le diagnostic est peut-être un peu plus facile dans le cas où les signes cavitaires de la base font discuter la lésion spécifique connue sous le nom de bronchectaste.

La longue conservation relative de l’état général suffit souvent déjà à faire hésiter le clinicien. L’absence constante de B. K. dans l’expectoration, la coexistence d’accidents syphilitiques tertiaires voient leur signification précisée là par la radioscopie qui, comme l’a montré M. Barjon, permet de constater l’absence d’image cavitaire.

L’intensité des signes cliniques contraste avec l’insignifiance des signes radioscopiques, ordinairement représentés par des traînées noirâtres partant du hile,

Mais tout ceci n’élimine pas les cas nombreux où les deux affections syphilis et tuberculose marchent de pair, s’associant et modifiant l’une l’autre leurs caractères évolutifs. Ce n’est pas la bacillose qui est alors en danger d’être omise, mais c’est bien la part que peut prendre la spécificité dans l’évolution d’une tuberculose qu’il faut tâcher de ne pas méconnaître.

Nous éliminerons maintenant plus rapidement les autres affections pulmonaires aiguës ou chroniques pouvant simuler la tuberculose basale, elles sont d'une fréquence clinique sûrement moins grande et d’un intérêt d'actualité moindre que la spécificité.

Les pleurésies tuberculeuses, en général surtout celles à épanchement moyen, peuvent rappeler de très près la tuberculose basale. Mais ici la matité est plus

-franche, s’accompagne d’une résistance au doigt mar-

qué, sa limite supérieure est parabolique, les vibrations sont abolies, le souffle, voilé, lontain peut quel- -quefois manquer ou être remplacé par une obscurité totale ou un souffle à timbre caverneux qui peut être une cause de’rreur.

La radioscopie et la ponction exploratrice lèvera les derniers doutes.

La pleurésie interlobare est une des localisations liquidienne qui, de par sa situation, pourra le plus facilement être confondue avec une lésion parenchymateuse du lobe inférieur, mais cliniquement nous trouverons à côté des signes communs aux pleurésies une zone postérieure de matité étroite et suspendue à la partie moyenne descendant vers l’aisselle avec une sonorité tympanique au-dessus et au-dessous.

Il est beaucoup plus important de rappeler qu'aux bases plus encore qu'ailleurs, grâce à la plus grande épaisseur du parenchyme pulmonaire, des lésions très avancées, s’accompagnant de signes fonctionnels intenses peuvent ne donner que des signes physiques très discrets comme l’a montré Sabourin et comme le prouve deux de nos observations (6 et 7). C’est alors la radioscopie qui dévoilera le degré des lésions dont les signes fonctionnels et l’expectoration ne permettent pas de méconnaître la nature.

Nous signalerons simplement, pour être complets, les diagnostics avec : la gangrène pulmonaire, l’empyème interlobaire, l’abcès du poumon, le penumothorax, le kyste hydatique, le cancer pulmonaire, l’abcès sous-phrénique, l’infarctus suppuré, voir même

un rétrécissement mitral latent.