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tarrhales ordinaires tuberculeuses, mais étaient de véritables abcès du poumon.

a) Pneumonie caséeuse

Débute souvent comme une pneumonie franche.

Frissons, ascension thermique à 40°, toux, points de côté, expectoration rouillée. Quelquefois hémoptysies dès le début et apparition précoce de B. K, signes généraux graves, anorexie, sueur, œdème des jambes, fièvre irrégulière, devenant plus tard à grandes oscillations. Les signes physiques sont souvent très pro-. ches de ceux de la pneumonie franche, cependant ils présentent quelquefois des caractères spéciaux : le souffle, au lieu d’être franchement tubaire est amphorique ou s’accompagne même de signes pseudocavitaires. Les râles sont plutôt des sous-crépitants fins que des crépitants. Souvent silence respiratoire complet, indice d’une oblitération massive des alvéoles et des bronchioles, signes d’hépatisation auxquels succèdent, si la terminaison n’est pas rapidement fatale (3 à 4 semaines) ceux d’ulcération du parenchyme, ulcération siégeant souvent à la base (observation IV de MM. Roubier et Pallasse, obs. IIT et V de M. Croizier et obs. I de M. Orsat), et donnant de vastes cavernes anfractueuses. Dans ce dernier cas l’échéance est un peu plus longue, 2 à 3 mois. Exceptionnellement la maladie ralentit sa marche après quelques semaines et a une évolution rappelant celle de la forme clinique que nous allons étudier maintenant:

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b) Pneumonie tuberculeuse curable

Chez ces formes, l’hépatisation tuberculeuse moins grave, après avoir présenté l'allure clinique de la pneumonie caséeuse regresse plus ou moins et peut aboutir à la guérison. La thèse de Braum nous rapporte plusieurs exemples de cette forme clinique qui, dans deux de ses observations s’est localisé à la base avec l’aspect clinique suivant : Début chez un sujet sain ou ayant déjà eu une atteinte bacillaire par frisson, point de côté, température à 40°. Toux sèche, puis expectoration visqueuse, aérée, parfois rouillée, ayant tous les caractères histologiques des crachats pneumoniques (gouttelettes d’exsudat séro-albumineux sur fond de mucus), contenant dès le début B. K., quelquefois hémoptysies. Signes physiques de la pneumonie. Etat général relativement bon, puis s’altérant, pas de défervescence. On pense à la pneumonie casé-

euse et on porte le pronostic fatal. Mais le bloc-hépatisé s’ulcère, les crachats deviennent purulents, les signes cavitaires apparaissent, si le malade résiste, l’état général s’améliore et le malade peut guérir (obs. de MM. Devé, Besançon, Metter), en général, guérison relative, le malade garde une caverne (obs. IT, Orsat).

c) Pneumonie nécrosante de Sabourin

Nous rattachons cette forme à celle des pneumonies curables. Survient primitivement ou chez un tuberculeux plus ou moins avéré. Début brutal ou insidieux.

Matité, augmentation des vibrations, souffle tubaire

moins rude à la périphérie, à timbre caverneux quel-

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quefois, accompagné de râles spéciaux : les uns sont d’une sécheresse remarquable, rappelant, d’après M. Sabourin, tantôt la rupture du bois sec (craquements xyloïdiens), tantôt le son d’un xylophone (craquements xylophoniques) ;ils deviennent éclatants quand le souffle est caverneux. À côté de ces craquements, M. Sabourin signale l'existence de râles sous-crépitants à moyenne et grosse bulles, qui sont caverneux quand le souffle l’est lui-même, de la bronchophonie, de la pectoriloquie aphone. |

Evolution vers la guérison ou vers l’ulcération (obs. IV de Serrand; ulcération localisée à la base, obs. de MM. Roubier et Pallasse).

d) Bronchopneumonie tuberculeuse

Lésion surtout fréquente chez les enfants, localisée assez souvent à la base (thèse de Lhomme), aboutissant très souvent à l’ulcération et donnant dans ce cas de nombreuses localisations basales, comme on peut s’en rendre compte dans la thèse de Mairesse et de Lhomme. Début brusque, dyspnée très vive (symptôme important), cyanose, toux quinteuse, expectoration peu abondante, purulente. Signes physiques bilatéraux rappelant ceux de la bronchopneumonie banale.

M. Renaut attache une grande importance à l’association paradoxale des signes physiques (pector. aph, sans égo, souffle bronchique sans retentissement de la voix, etc.). Température élevée avec rémission matinale assez forte, pouls petit rapide. Evolution en général fatale en quelques semaines.

e) Congestion pulmonaire simple (type Voillez)

Ce processus qui est, d’après Horand, et il en cite quelques exemples dans sa thèse, un processus tuberculeux de base assez fréquent, consiste, d’après Voillez «en une fluxion sanguine aiguë avec fièvre, à invasion brusque, à terminaison rapide et s’accompagnant de phénomènes fonctionnels et de signes physiques qui la font diagnostiquer facilement. » Ces signes et ces phénomènes fonctionnels seront plus ou moins intenses, suivant que l’on aura à faire à un processus pneumonique dense ou léger. Dans le premier cas, le tableau se rapproche beaucoup de celui de la pneumonie : Début brutal par frisson, points de côté, température à 39°, 40°. Toux devenant rapidement quinteuse, dyspnée plus ou moins vive, expectoration gommeuse avec quelquefois apparition d’hémoptysie. On trouvera une zone de matité nette, les vibrations normales ou augmentées, un souffle tenant le milieu entre le souffle rude de la pneumonie et le souffle doux de la pleurésie, des râles fins, quelques râles à bulles moyennes, du retentissement bronchophonique de la toux et de la voix. Les phénomènes généraux sont graves, anorexie, langue sale, urines rares, quelques vomissements.

Dans le deuxième cas, on peut ne trouver qu’un foyer de râles fins, sans souffle ou avec une respiration soufflante, correspondant à une zone de submatité, du retentissement de la voix et de la toux, une température à 38°5, avec toux et expectoration. L'évolution se fera souvent vers la résolution, quelquefois vers la

caséification, comme le montre la thèse de Serrand qui publie trois observations, V, VI et VII, dont deux sur trois ont des B. K.

f) Splénopneumonie tuberculeuse

Assez bien individualisée au point de vue clinique, par ce fait qu’elle présente tous les signes d’une pleurésie avec épanchement alors que la plèvre ne contient pas de liquide. Grancher, qui isola cette forme, reconnut la fréquence de sa nature bacillaire, Querat et Bourdel professèrent les mêmes idées, mais plus tard le rôle du bacille de Koch dans l’étiologie fut restreint sensiblement au profit du pneumocoque et des autres microbes du poumon. De nouveau, ces dernières années, et particulièrement sous l’influence de Mosny et Malloizel, on a restitué à la tuberculose la place qui lui revient. Le type classique simule, comme nous le disions plus haut, la pleurésie. Début par frisson, point de côté, fièvre, toux, expectoration gommeuse ou purulente. A l’examen pulmonaire on a d’abord de la matité, avec diminution des vibrations et du murmure vésiculaire. Puis la matité devient franche, ne se modifie pas par les changements de situation, l’espace de Traube reste sonore, pas de déviation du sternum ou du cœur, pas de fluctuation thoracique. Les vibrations vocales sont abolies, les crépitations pleurales remplacées par un souffle aigre siégeant en pleine matité, de l’égophonie et de la pectoriloquie aphone. Les signes sont variables et changent d’un jour à l’autre, simulant tour à tour la congestion pulmonaire et l’inflammation pleurale. Quoique étant