CR ES

tions, et sous anesthésie, qu’elle a été pratiquée une fois dans les observations de notre statistique.

La dilatation instrumentale est à rejeter complètement pour. les mêmes raisons, renforcées par ce fait que l'instrument agit avec une force qu'il est plus difficile d’évaluer et qui ne porte que sur des parties restreintes du col, - augmentant ainsi les risques de déchirures.

Les interventions sanglantes en général, ne sont pas indiquées dans ces cas d’œdèmes sans rigidité, qui ne représentent, en somme, lorsqu'ils ne sont pas associés à une autre cause de dystocie, qu'une cause de dystocie légère qui ne justifierait pas les risques que l’on ferait courir à la mère en la soumettant aux dangers d’une intervention.

Il semble pourtant qu’une exception puisse être faite en faveur des incisions du col, lorsque le fœtus présente des signes de souffrance tels que sa vie est menacée d'une façon imminente, la dilatation étant insuffisante pour permettre son extraction sans graves dangers de déchirures pour le col ; mais sous la réserve expresse que les conditions opératoires exigées pour que cette interven-

tion demeure inoffensive soient rigoureusement réunies.

$ Il, — ŒDÈMES AVEC RIGIDITÉ

En dehors des injections vaginales chaudes ‘ou des bains chauds et de l'administration d'une petite dose de sulfate de quinine, la base de la conduite à tenir pour ces œdèmes ne pourra toujours être l'EXPECTATION.

7 TR , n . . , L'apparition d'une infection de l'œuf avec contracture

es TER

permanente de l'utérus domine la situation et peut commander l'évacuation de l'utérus aussi rapide que possible. D'autre part, l'enfant, le plus souvent en état de souffrance, peut mourir.

Le choix de l'intervention, lorsque l'indication d'intervenir est réalisée, est commandé par le degré acquis de la dilatation et par l’état du col.

DILATATION MANUELLE. — La dilatation manuelle et à fortiori la DILATATION INSFRUMENTALE sont ici complètement à rejeter toutes deux. Ou l'intervention sera impuissante à augmenter la dilatation, ou le col se déchirera.&- Nous en avons noté un exemple typique dans les observations de notre statistique : la parturiente, avant son admission à la Clinique, avait subi en ville, plus de 60 heures après le début du travail, une dilatation manuelle de près d’une heure qui n’avait pu obtenir une dilatation plus grande que 5 francs ; à l’entrée à la Clinique, on constatait sur le col de la femme qui était primipare une déchirure de 4 centimètre, siégeant à gauche.

PETITES iNCISIONS MULTIPLES sur le pourtour du col. — Ces incisions ne sont plus employées actuellement. et ont été remplacées par des incisions plus étendues et moins nombreuses de la portion inira-vaginale du col.

HYSTÉROTOMIF VAGINALE. — L’hystérotomie vaginale ne paraît pas pouvoir être indiquée dans les cas d’æœdème du Cols.

Dans les observations que nous avons étudiées, à quelques exceptions près, toutes les gestations sont arrivées à terme, et les enfants dépassent 3.000 gr. dans les 2 13

des cas; une dystocie pelvienne est parfois surajoutée à

LPS

l'œdème ; l'infection du col peut être considérée comme

constante: toutes conditons défavorables à cette opération.

HYSTÉROTOMIE ABDOMINALE CONSERVATRICE. — La rupture prématurée ou précoce des membranes entraînant presque fatalement un certain degré d'infection, cette opération ne pourrait être exécutée que dans des conditions défavorables qui ne permettent pas d'envisager son indica-

tion.

HYSTÉROTOMIE ABDOMINALE SUIVIE D'HYSTÉRECTOMIE ‘Opération de Porro): — La gravité de cette opération et ses conséquences, puisqu'elle entraîne la stérilité future de la parturiente, qui est le plus souvent primipare, ne permettent d'envisager son indication que dans les cas où la contracture rendrait périlleuse toute intervention par les voies naturelles, où l'infection profonde de l'utérus aggrave le pronostic pour le présent et les suites de couches. ECS

Ces cas existent, mais ils sont rares. L'opération de Porro à été exécutée trois fois dans les observations de notre statistique : deux fois avec une présentation céphalique et une fois avec une présentation transversale dans un utérus tétanisé. Dans ce dernier cas, la mère est morte de péritonite le 7° jour ; les deux autres opérées sont sorties guéries de la clinique; et les trois enfants ont été extraits vivants.

INCISIONS DE LA PORTION VAGINALE DU COI. UTÉRIN. — Ces incisions peuvent être utilisées parfois, quand l’indica-

tion d'évacuer l'utérus est posée avant que la dilatation ne soit suffisante,

— 20 Se

Utilisées, dès 1788, par Lauverjat, chirurgien français, qui avait donné le nom de « césarienne vaginale » à cette nouvelle opération, elles ont été vulgarisées par Dührssen qui, en 1890, en décrivit la technique. On les désigne sous le nom de « grandes incisions du col », ou d'incisions profondes à la Diührssen.

M. Couvelaire écrivait à leur sujet en 1913 : « Ces incisions, opérations de petite chirurgie, ne comportant pas la désinsertion vaginale, mais le simple débridement des bords de l’orifice utérin, doivent pour être inoffensives rester limitées à la portion du col correspondant au museau de tanche. Elles ne dépasseront pas les limites de l'insertion vaginale.

« Mais il est de toute nécessité que la brèche utérine garde au cours de l'extraction du fœtus les limites que lui a fixées l'accoucheur, faute de quoi il se produirait des déchirures irrégulières remontant vers la région sus-vaginale du col et susceptibles de donner lieu, soit à des hémorragies graves par déchirure des vaisseaux cervicovaginaux si l’on a fait des incisions latérales, soit à la déchirure de la vessie si l’on a fait une incision antérieu-

re»:

Nombre des incisions. — Dührssen recommande de

faire quatre ou même six incisions, si cela est nécessaire,

précédées d'une colpopérinéotomie bi-latérale; mais les auteurs français s'accordent pour ne faire que deux incisions antéro-postérieures ou latérales sans incisions préalables du périnée. « Le nombre des incisions libératrices, écrit M. Couvelaire, doit être réduit au minimum.

Les débridements multiples transformant le col « en une sorte de manche à gigot», suivant la corparaison de Varnier, ne donnent pas plus de jour que deux incisions

latérales ».

Conditions opératoires. — Les conditions opératoires requises pour que ces incisions soient sans danger sont une dilatation minima de 2 em. pour M. Potocki, de à em: pour M. Couvelaire, à moins que « la portion susvaginale du col ne,jouisse d’une souplesse et d’une élasticité parfaites ».

M. Cathala, en 1920, a envisagé à un autre point de vue les conditions opératoires de ces grandes incisions du col. Pour pouvoir les pratiquer sans danger, quel que soit le degré atteint par la dilatation, il faut.et il suffit que la présentation fœtale, appuyant sur le canal éervico-segmentaire, ait effectué une descente suffisante et communiqué à ce canal cervico-segmentaire une ampliation suffisante pour que le plus grand arc de la présentation coiffée de la calotte cervicale, réunissant deux culs-de-sac vaginaux opposés. mesure 16 em. et en pratique, au minimum, 12 cm.

Le degré atteint par la dilatation n’est pas indifférent cependant à tous les auteurs. Dans la discussion sur les incisions du col de la Société d'Obstétrique et de Gynécologie, en janvier 1921, M. Potocki déclare que « les conditions nécessaires qui doivent être réalisées avant qu'on puisse pratiquer les incisions du col sont au nom: bre de quatre : 1° col absolument effacé: 2° dilatation

ayant acquis au moins 2 cm., généralement 4 à 5 cm. ;