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élévations thermiques constatées avant l'épisode typhoïde classique étaient réellement pathologiques.

Cette observation peut être, en ses grandes lignes, superposée au cas que nous rapportons, jusqu’à la fièvre typhoïde classique qui termina cette longue indisposition : même absence de signes typiques, même positivité des épreuves de laboratoire, même persistance d’un état fébrile. Remarquons cependant que, dans cette dernière observation, il s’est agi d’un type thermique radicalement différent de celui par accès que présenta notre malade.

De plus, la comparaison de ces deux cas est encore intéressante à un autre point de vue : ELLE PERMET DE VÉRIFIER UNE FOIS DE PLUS LA VALEUR DE LA SÉRO- AGGLUTINATION EN TANT QUE SÉRO-PRONOSTIC. En effet, dans l’observation que nous publions, où la septicémie devait se terminer par la guérison sans localisation quelconque, nous voyons les taux de la séroagglutination s'élever rapidement et passer de 1 pour 50 le 20 septembre, à 1 pour 250 le 15 novembre. Au contraire, dans le cas du Professeur Audibert, la réaction d’agglutination se maintint à 1 pour 60 jusqu’à l’apparition de la localisation intestinale et n’atteint 1 pour 150 qu’au moment où la typhoïde sur-

venue évoluait vers la guérison.

Ceci confirme d’une façon rigoureuse les travaux de M. le Professeur Paul Courmont, en 1897. (Voir « Le séro-pronostic de la typhoïde », Thèse Lyon, 1897 : voir aussi Précis de Bactériologie de P. Courmont, 5° édition, Doin éditeur.) Cet auteur avait

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montré précisément que l'agglutination s’élève dans les cas favorables, jusqu’à la défervescence (courbe agglutinante en clocher), et qu’elle manque ou est très basse (au-dessous de 1 pour 100), dans les cas défavorables, et même diminue aux approches de Ia terminaison fatale.

Pour M. le Professeur P. Courmont, la courbe d’agglutination monte à mesure que décroissent les symptômes d'infection. De même, l’agglutination est ‘absente ou minima pendant que le sang renferme beaucoup de bacilles d’Eberth, alors que l’hémoculture est, à ce moment, à coup sûr, positive ; au contraire, lorsque la courbe d’agglutination s'élève au maximum, c’est que le bacille a généralement disparu à peu près du sang. Dans notre cas, ces prévisions sont tout à fait réalisées et lorsque LES TAUX D’AGGLU- TINATION ONT MONTÉ, L'HÉMOCULTURE EST DEVENUE NÉ- GATIVE (20 septembre sera faiblement positif, 1/50; 4 octobre, hémoculture positive ; 15 novembre, sera très positif, 1/250 ; 20 novembre hémoculture négative).

M. le Professeur P. Courmont attribue à la réaction d’agglutination une valeur de réaction de défense qui se développe naturellement, surtout lorsque la septicémie disparaît. Notre cas est une belle démonstration de ses théories, d’autant plus précieuse qu'il est rare de pouvoir observer les phénomènes septicémiques durant une aussi longue période.

Diagnostic.

Le début si banal de cette affection ne permet pas au clinicien de poser, dès les premiers jours, un diagnostic exact. Il pourra cependant, grâce à l’absence de symptômes abdominaux, éliminer d’entre les multiples affections dont le début est marqué par une élévation thermique, des nausées, des vomissements, la crise appendiculaire, et plus généralement les PÉRITONITES, quelle qu’en soit l’origine.

L’urgence d’une intervention chirurgicale étant écartée, un traitement d’attente prescrit, on se verra dans l'obligation de guetter chaque jour lapparition de quelque symptôme pathognomonique. Mais aucun n'apparaît et, au bout d’une semaine ou deux de fiéèvre sans localisation, plusieurs diagnostics pourront être mis en avant :

La Griprz, ce « débarras médical », dans lequel on entasse trop souvent tant d’affections différentes, en évitant ainsi de chercher plus avant, pourrait, à ce moment, être rendue responsable de ce tableau clinique ; mais l’absence de coryza ou trachéite, de courbature, et surtout la persistance de la fièvre, résistant au repos et à l’alitement, viendront bientôt convaincre de l'insuffisance de cette hypothèse.

On pensera peut-être aussi à un EMBARRAS GASTRI- QUE FÉBRILE, diagnostic qui, quoiqu'il encourre, COMme celui de grippe, bien des critiques, sera cependant plus fécond en résultats. IT devra, en effet, amener à éliminer une étiologie typhoïdique ou paratyphoïdique, et conduira ainsi, dès les premiers jours, à faire pratiquer séro-diagnostic et hémoculture.

Mais si rien n’attire l’attention du côté gastrique ou intestinal, si les vomissements, peu abondants, ont rapidement disparu, on pourra faire plus longtemps fausse route, et on sera ainsi amené à éliminer d’autres affections.

Dans la majorité des Septicémies Eberthiennes, il existe, en effet, quelques symptômes bronchiques où pulmonaires. Ceux-ci vont alors contribuer à égarer le médecin et l'hypothèse D’UNE TYPHOBACILLOSE OU MÊME D’UNE GRANULIE (malgré l’absence de cyanose, de dyspnée, de stigmates tuberculeux antérieurs), pourra se poser, et ce n’est que l’absence du bacille de Koch dans les crachats, l’atténuation assez rapide des symptômes pulmonaires, alors que la fièvre persiste oscillante et élevée, qui infirmeront cette nouvelle hypothèse.

Remarquons d’ailleurs qu’un individu bacillifère, dont les lésions évoluaient jusque-là à bas bruit, pourra présenter une Septicémie Eberthienne. Il faudra alors (malgré des recherches dans les crachats plusieurs fois positives), que des auscultations fréquentes, des radioscopies répétées, amènent à se rendre compte que les lésions pulmonaires ne suffisent pas à expliquer ces accès fébriles élevés et per-

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sistants. Sinon, la véritable étiologie risque fort d’être ighorée et de rester attribuée au compte de poussées tuberculeuses évolutives.

Cette courbe thermique, entrecoupée de fréquents clochers, amènera à éliminer encore L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE, et à pratiquer ainsi l’hémoculture, qui pourra soit disculper le streptocoque et révéler l’auteur de tout le mal, soit rester stérile et dans ce cas il nous semble utile de rappeler encore qu’une hémoculture négative n’écarte nullement la possibilité d’une septicémie et doit au contraire conduire à en pratiquer de nouvelles.

La FIÈVRE DE MALTE s’accompagne d’une courbe thermique différente. Il ne s’agit plus d’accès rapprochés, mais d’ondulations, développées sur sept à huit jours. L'absence d’arthrites, d’hémorragies, d’épididymite et surtout la recherche sans succès du Micrococcus Melitensis, la négativité du séro-diagnostic de cette affection permettront d’éliminer ce diagnostic.

En l’absence également de circonstances étiologiques, de porte d’entrée décelable, on pourra, avec l’aide toujours des examens de laboratoire, écarter l'hypothèse d’une SEPTICÉMIE PUERPÉRALE.

On pourrait aussi penser au PALUDISME. Dans les circonstances actuelles, le fait que la malade n’a jamais quitté la France n’est plus suffisant, en effet, pour éliminer ce diagnostic. Mais l’allure différente de la courbe thermique (accès tous les six ou huit jours), l’absence d’hypertrophie splénique notable, d’anémie, l’examen du sang indiqueraient bientôt que l’hématozoaire n’est pas en cause.

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Nous bornerons là l’énumération des maladies que peut simuler la Septicémie Eberthienne de type fièvre prolongée sans localisations. |

IL FAUDRAIT EN EFFET PASSER EN REVUE PRESQUE TOUTES LES AFFECTIONS FEBRILES, ET LE DIAGNOSTIC EST BASE TOUT ENTIER SUR LES EXAMENS DE LABORATOIRE : SERO-DIA- GNOSTIC, HEMOCULTURE. Il suffira ainsi d’avoir présent à l'esprit la posibilité d’une manifestation Eberthienne et de demander à la bactériologie d’apporter une fois de plus son aide précieuse à la clinique, pour que soient levées toutes les incertitudes et qu’un traitement, sinon tout puissant, du moins efficace, puise être au plus tôt institué.

Traitement.

Le traitement d’une Septicémie Eberthienne de type fièvre prolongée sans localisations doit en somme passer par trois stades.

1° AU DÉBUT, CE SERA LE TRAITEMENT COMMUN A TOUTES LES PYREXIES, qui tient avant tout en repos au lit, diète. Les antithermiques, qui agissent sur un symptôme, sans s'attaquer à la cause, doivent être administrés avec réserve ;

2° Lorsque les épreuves de laboratoire qu’un diagnostic d'élimination a conduit à faire effectuer ont, par leur réponse nette, montré que le bacille d’Eberth est en cause, LE TRAITEMENT DEVIENT CELUI DE LA TYPHOÏDE, trop connu pour que nous insistions.

. 3° Enfin, lorsqu’après de nombreux jours de diète lactée, on se rend compte qu’il n'apparaît aucun signe de dothiénentérie, que la fièvre se prolonge et reste l'unique symptôme, il devient de toute nécessité de relâcher le régime sévère jugé nécessaire au début. Une diète trop prolongée affaiblirait sans avantages un organisme ayant besoin de tous ses moyens pour lutter longtemps contre une infection tenace.