IV. — Renseignements fournis par la radioscopie

dans les cancers du pancréas

Les manifestations radiologiques dans les maladies du pancréas ont été étudiées récemment par Herrnheiser.

Les affections du pancréas échappent souvent à l’exploration radiologique. Cependant, elles s’accompagnent parfois de quelques signes directs lorsque, par son volume et par sa consistance, l’altération du pancréas est susceptible de donner une image radiologique.

Mais, le plus souvent, elles donnent des signes indirects, qui traduisent les modifications des organes de voisinage, estomac et duodénum surtout, plus rarement colon transverse. 3

Et il est d’une grande importance de tenir compte de ces images gastro-intestinales en présence d’affection de diagnostic difficile ou d’affections à symptomatologie fruste ou latente.

Les cancers du pancréas donnent, le plus souvent des images pathologiques qui consistent en des modifications de l'estomac. 1 |

Il est facile de comprendre que toute la face antérieure du pancréas étant recouverte par cet organe,

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toute lésion pancréatique ne tardera pas à modifier la forme et le fonctionnement de l'estomac.

Les images radioscopiques que l’on peut constater au cours des cancers pancréatique sont :

a) L’ENCOCHE DE LA PETITE COURBURE ;

b) L’IMAGE DE COMPRESSION SUR LA GRANDE COURBURE qui paraît refoulée vers la cavité gastrique ;

c) Une LACUNE CENTRALE mise en valeur en position couchée ou par légère pression épigastrique en position debout (signe de la pelote).

Pour Herrnheisner, c’est l’encoche de la petite courbure qui est le signe le plus fréquemment constaté, et, pour cet auteur, il est parfois possible de suspecter son origine extra-gastrique, lorsque l’on peut, soit désolidariser la tumeur de l’ombre gastrique, soit constater le passage d’une onde péristaltique au niveau de la lésion, ou encore lorsque l’on peut noter une modification très nette de l’aspect dans les changements de position.

Un bon signe pour Herrnheiïser est la présence d’une tumeur perceptible à la palpation coexistant avec une encoche de la petite courbure vue à l'examen radioscopique.

Pour lui, les modifications de la région pylorique sont moins fréquemment constatées. On peut avoir :

a) UN RÉTRÉCISSEMENT PYLORIQUE AVEC RETARD DE !’ÉVACUATION de la bouillie bismuthée, présence d’un résidu opaque cinq heures au moins après l’ingestion, CONTRACTIONS ÉNERGIQUES ET NON EFFICACES, DILATATION PLUS OU MOINS MARQUÉE DE L'ESTOMAC ;

b) Un SIMPLE ASPECT FLOU DU CONTOUR PYLORIQUE.

Les modifications apportées à l’image radioscopique du duodénum sont plus rares et variables. Elles consistent en :

a) STÉNOSE DUODÉNALE (Holzknecht) ;

b) DÉviATION DU DUODÉNUM (Freud), ‘avec allongement de la distance entre la deuxième portion et l'antre pylorique ;

€) DÉVIATION DE L'ANGLE DUODÉNO-JÉJUNAL ;

d) PSEUDO-DIVERTICULE DE LA DEUXIÈME PORTION DUO- DÉNALE (Herrnheiser) ;

e) MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES DU BULBE DUODÉ- NAL (Püschel).

Il est évident que, pour avoir une valeur certaine, ces images doivent être soumises à une critique sévère, car l’interprétation des images radioscopiques du duodénum normal et pathologique est difficile et nécessite une compétence spécialisée.

Les tumeurs pancréatiques peuvent également déterminer des déviations ou des rétrécissements du colon dans sa portion transverse ou dans son angle gauche.

Ce sont donc les modifications gastriques qui sont les plus fréquentes au cours des cancers du pancréas.

Il est évident que l’examen radioscopique est superflu et ne donne aucun renseignement indispensable lorsque le diagnostic est certain.

Ce n’est que dans les cas où la symptomatologie est imprécise, et surtout dans les où l’on constate des sighes de trouble dans le fonctionnement gastrique ou des manifestations générales qui peuvent être attri-

buées à une lésion stomacale, que l’examen radios-

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copique reprend tout son intérêt. Mais il faut être très prudent dans l’interprétation des images. Lésions pariétales de l’estomac et lésions voisines envahissant les tuniques gastriques ou troublant la motricité de cet organe, donnent des signes radioscopiques souvent identiques. Il faut avoir soin de ne pas négliger les techniques que recommande Herrnheiser pour essayer de faire un diagnostic topographique précis.

Ce n’est que dans les cancers pancréatiques donnant lieu à des signes gastriques que nous avons été amené à pratiquer un examen radioscopique de l’estomac.

Dans quatre cas (Obs. IT, III, IV, V), c’est au niveau de la portion horizontale que nous avons trouvé des images pathologiques. Le plus souvent, il s’est agi d’un simple FLOU DE LA RÉGION PRÉPYLORIQUE, d’un AS- PECT TACHETÉ, parfois d’une IMAGE LACUNAIRE TYPIQUE ou d’un ASPECT « MARÉCAGEUX ». Et, dans ces cas, il s’agissait tantôt d’un cancer de la tête sans ictère, tantôt d’un cancer du corps, tantôt enfin d’un cancer étendu.

Quelquefois, il y avait des SIGNES RADIOSCOPIQUES DE STÉNOSE PYLORIQUE LÉGÈRE avec retard à l’évacuation de la bouillie barytée.

Dans un cas, on constatait une évacuation rapide et complète témoignant d’une INSUFFISANCE PYLORIQUE RELATIVE (Obs. IV).

L'image pathologique était, dans cette observation, une image lacunaire marécageuse. Herrnheisner ne cite pas, dans son travail, l'insuffisance pylorique radioscopique, parmi les signes indirects du cancer du pancréas.

Di

: Dans deux autres cas (Obs. VI), c'était au niveau de la grande courbure que se trouvait l’image pathologique. Dans ces cas, on constatait une DÉPRESSION AU NIVEAU DE LA GRANDE COURBURE, dépression plus ou moins arrondie. Dans un cas, il s’agissait de fausse biloculation : dans l’autre, l’aspect biloculaire ne se modifiait pas par la manœuvre de Chilaïditi.

Enfin, il nous semble important de signaler un fait qui nous paraît devoir faire soupçonner une lésion extra-gastrique modifiant l’aspect radiologique de l’estomac, c’est la LIMITATION DE LA LÉSION. Tout autour les parois sont souples et facilement dépressibles à la main.

Il importe d'examiner le malade sous l’écran en utilisant toutes les positions obliques antérieures, pour essayer de détacher l’ombre pathologique des parois gastriques. Cette manœuvre pourra, dans quelques cas, rendre service pour localiser en dehors de l'estomac le processus qui refoule les parois de cet organe.

Nous l’avons dit, c’est dans les formes gastriques du

cancer pancréatique que l’on pratique habituellement

un examen radioscopique.

Dans certains cas, c’est là un moyen de diagnostic de premier ordre, car il peut enlever toute hésitation. Une belle image lacunaire indique nettement un cancer gastrique; au contraire, un estomac de forme et de motilité normales n’est certainement pas cancéreux. | Mais, les difficultés surgissent lorsqu'il s’agit d’un

simple retard de l’évacuation, de modifications dis-

crètes des contours ou d’un aspect un peu pommelé ou nuageux du vestibule prépylorique.

De telles modifications peuvent se rencontrer dans les formes gastriques du néoplasme pancréatique. Il nous est arrivé d'observer des aspects radioscopiques rappelant des images lacunaires ; mais ces dernières : manquaient de netteté; elles étaient, de plus, variables d’un jour à l’autre. « En somme, à moins de signes évidents, la constatation à l'écran de quelques anomalies suspectes n'autorise pas formellement à incriminer l'estomac au lieu du pancréas comme point de départ de la néoproduction maligne. En définitive, c’est après mûre réflexion et après avoir pesé la valeur de chaque symptôme que l’on décidera de ces diagnostics douteux entre le cancer de l’estomac et certaines formes de cancer du pancréas. »

OBSERVATIONS

OBSERVATION ÎÏ (Inédite) (D' BoucxurtT)

Cliniquement : néoplasme sténosant du pylore avec vomissements, péristaltisme, tension intermittente de l’épigastre. Autopsie: cancer total du pancréas avec compression et envahissement du pylore.

V. Laurence, 69 ans, entre le 7 décembre 1920. Depuis 6 ans troubles digestifs sous forme de vomissements et de constipation apparaissant par intervalles. Depuis un an douleurs violentes immédiatement ou une heure après le repas. Elles sont suivies de vomissements alimentaires tantôt quotidiens, tantôt plus espacés et alors plus abondants.

Malade très amaigrie. Œdème des membres inférieurs.

Péristaltisme et tension intermittente de l’épigastre. On sent une masse néoplasique qui se continue en bas de l’abdomen jusque dans le bassin. Il y a donc invasion du péritoine et du grand épiploon mais sans ascite apparente. Phlébité de la jambe gauche.

Diagnostic : Néoplasme pylorique avec sténose serrée.

Décès : 5 jours après l’entrée.:

Autopsie : Pylore épaissi, fibroïde uniformément sans bour-: geons sous-muqueux, ni ulcération. Il repose sur une énorme masse, en contact avec lui et adhérant à lui. Cette masse est constituée par une tumeur à type encéphaloïde, du volume d’une grosse orange. Elle paraît être développée aux dépens du pancréas, dont on ne retrouve pas de parties saines. Quelques greffes cancéreuses dans le mésentère. En résumé, cancer du pancréas ayant comprimé le pylore ou l'ayant secondairement envahi.

Examen histologique. 1. Pancréas : Epithélioma atypique du pancréas avec riche stroma fibroïde. 2. Au niveau du pylore. La muqueuse est indemne de transformation néoplasique, elle est seulement congestionnée. Les couches plus profondes de la paroi sont envahies par des néoformations épithéliales, surtout nombreuses dans les plans les plus externes, et analogues à celles qui constituent l’épithélioma pancréatique.

OBSERVATION II (Inédite)

(D' BoucHUT)

Cliniquement : néoplasme pylorique ou prépylorique. Hématémèses. Weber positifs. Anachlorhydrie. Image pseudolacunaire. Autopsie : Cancer de la tête du pancréas.

L.. Antoinette, 74 ans. Souffre depuis 2 ou 3 ans de douleurs épigastriques en ceinture. Depuis 3 mois, les phases douloureuses se sont rapprochées, il s’agit d’une douleur contuse, d’une pesanteur survenant immédiatement après les repas et durant plusieurs heures. Amaïigrissement. Perte des forces. Anorexie non élective, Aurait eu un vomissement marc de café. Pas trace d’autres hémorragies,