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et de Gmelin positives. Double souffle aortique. T. A. 20 —— 5 1/2. Réflexes normaux.

Le 12 janvier, brusquement hématémèse assez abondante de sang noir, puis diarrhée profuse s’installe : selles noires, fétides.

Réactions de Weber et Meyer positives dans le liquide gastrique. L’examen radioscopique ne peut être pratiqué.

Amélioration pendant quelques jours. Mais la diarrhée reprend; le malade perd ses matières, il est conatamment souillé de selles diarrhéiques noires, contenant du sang.

Etat très mauvais, faciès à la fois subictérique et terreux.

Empâtement diffus de l’épigastre et de l’hypochondre droit.

Décès : le malade meurt presque subitement en rendant par. Janus une quantité considérable de sang d’abord noir, puis rouge foncé.

AUTOPSIE. —— Estomac dilaté, pas de tumeur gastrique ou pylorique. Duodénum : portion verticale transformée en un tube rigide contenant une bouillie couleur chocolat. La surface intérieure présente une masse haute de 6 cm. faisant saillie dans la lumière intestinale, dont le centre semble être au-dessus de l’ampoule de Vater; elle infiltre presque toute la face interne de la seconde portion. Cette masse fait corps avec la tête pancréatique : sur une coupe elle est infiltrée par du tissu néoplasique qui se continue dans le pancréas.

Cholédoque englobé dans le cancer, dilaté dans sa portion sus-duodénale. Canal de Wirsung, dans sa partie juxta-duodénale, étranglé dans la masse cancéreuse, en amont il est dilaté.

Au niveau de la troisième portion on trouve à 4 ou 5 millimètres des vaisseaux mésentériques supérieurs, un gros caillot allongé brunâtre, résistant, saillant dans la cavité de l’intestin, dont la base répond à un petit tronc artériel, béant dans la lumière intestinale qui se perd ensuite dans la masse cancéreuse et dont il est impossible de préciser l’origine.

Le pancréas est envahi dans tout son segment juxta-duodénal et le tissu pancréatique, dur, scléreux, entrecoupé de nodules cancéreux, ne fait plus qu’un avec la paroi interne néoplasiée du duodénum; à la coupe les canaux sont dilatés et il existe quelques taches de stéato-nécrose,

De gros ganglions situés contre la masse néoplasique, dans la concavité duodénale et le long du bord supérieur du pan: créas adhèrent intimement au duodénum.

Foie : noyaux blanchâtres de la grosseur d’une noisette à celle d’une noix, de consistance ferme, typiques de cancer secondaire. :

Cœur : gros ventricule gauche. Athérome mitro-aortique.

Poumons : sur la corticalité taches nacrées de néoplasie secondaire. ;

Macroscopiquement il est difficile d’affirmer l’origine du cancer : duodénum, ampoule de Vater, pancréas, canaux cholédoque ou de Wirsung. Il y a un envahissement considérable des tuniques intestinales dont on ne reconnaît plus l’architecture. ;

L'aspect histologique est d’un polymorphisme déconcertant à première vue, principalement sur les coupes du düodénum et du pancréas cancéreux. La lecture est plus facile dans les noyaux métastatiques, dans ceux du foie notamment, où l’on peut trouver des proliférations cellulaires distinctes, se rapportant à des types définis, chaque espèce cytologique ayant été tuée par embolies cancéreuses successives et ayant ensuite culturé électivement.

On peut, tant sur la tumeur primitive que sur les noyaux

secondaires, isoler au moins cinq formes cellulaires.

1° Il y a d’abord de façon prédominante, surtout dans les noyaux secondaires, un type tubulé canaliculaire qui paraît avoir proliféré plus activement que les autres; ce type est constitué par de hautes cellules différenciées, certaines disposées en rangées rectilignes de quelques éléments, en palissades, noyées dans une gangue néoplasique, d’autres constituent une série de petits tubes juxtaposés les uns aux autres en masse salvéolaire; ces cellules présentent surtout un plateau nettement différencié qui permet de les reconnaître même lorsqu'elles sont multipliées dans une partie très atypique de. néoplasme. Ce type cancéreux représente de beaucoup l'élément le plus nombreux : nous savons d’ailleurs avec quelle intensité se fait la prolifération des cellules canaliculaires qui sont normalement parmi les plus vivaces et les plus proliférantes. Il se retrouve à l’état pur dans un certain nombre de petites embolies hépatiques secondaires,

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2° Il y a d’autre part des cellules néoplasiques et des formations tubulaires paraissant distinctes des précédentes et se rattachant à un type lieberkühnien. Le départ à faire entre ces deux proliférations tubulaires assez voisines est d’ailleurs souvent difficile et aléatoire, principalement dans les parties à cellules carcinomateuses. Certains foyers néoplasiques sem-' blent avoir d’autre part des éléments muqueux.

3° On trouve par places un autre type assez pur, type pancréatique accusé, aussi bien du côté du pancréas envahi que de la paroi duodénale elle-même : certaines embolies hépatiques voisines des noyaux tubulaires sont nettement acineuses. Leur aspect rappelle l’aspect classique du cancer acineux du pancréas. On y trouve des acini qui se rapprochent par leur structure des acini normaux, mais avec tassement anormal des éléments avec proliférations cellulaires très exagérées, avec hyperchrome des éléments, déformations nucléaires, ou lésions dérivées de mitoses viciées.

4° Enfin, dans certains points, on trouve un type longerbansien avec aspect plasmodial particulier qui n’a pas d’ailleurs un grand développement mais qui paraît dériver nettement des îlots endocriniens; ce type est généralement mélangé aux types précédents et ne produit guère de prolifération embolique isolée.

Au total, nous retrouvons la prolifération extrême et atypique des quatre éléments cellulaires qui se trouvent dans la mortaise duodéno-pancréatique et qui, tous quatre, dérivent embryologiquement d’une souche unique, au niveau de la paroi duodénale d’où sont issus les bourgeons pancréatiques.

D'où la compréhension générale de la tumeur de la mortaise duodéno-pancréatique que nous décrivons.

OBSERVATION XIX (Résumée)

(Carnor et LiBERT, Soc. de gastro-entérologie, avril 1926)

Cancer du corps du pancréas avec embolie canaliculaire wirsungienne (cancer en queue de retard). Diarrhée et ictère tardif.

S5568 ans, dont la maladie a débuté en février 1925. Tout d’abord son attention fut attirée par des douleurs légè-

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res « comparables à des coups d’aiguille », survenant régulièrement une demi-heure après le repas, légèrement calmées par une nouvelle prise d’aliments. Elles n’étaient pas limitées à l’épigastre, mais dessinaient une sorte d’écharpe qui s’étendait de la fosse iliaque droite à la base de l’hémithorax gauches: ces douleurs étaient donc bien différentes des crises pancréatico-solaires atroces de la forme Lucron-Chauffard. Bientôt apparut un amaigrissement rapide qui fit perdre 4 kilogs en un mois. L’appétit était cependant conservé et les fonctions digestives bonnes.

En juin 195, les douleurs s'étaient considérablement atténuées. Mais un nouveau symptôme apparut alors qui devait progressivement prendre une importance de plus en plus grande, jusqu’à devenir celui qui résumait à ses yeux toute la maladie : c'était une diarrhée qui d’abord modérée n’entrainant que 2 ou 3 selles par jour, se produisait au moment des repas ou immédiatement après eux et se traduisait par l'évacuation de matières abondantes, liquides, brunes, fortement colorées, très fétides, dans lesquelles le malade n’a jamais remarqué ni la présence de sang ni celle de graisse.

Cette diarrhée apparue en juin 1925 devait durer, rebelle à tous les traitements jusqu’à la mort du malade en février 1926 : elle devait même s’accentuer entraînant 8 à 10 selles par jour, devenant par son abondance et sa persistance, et pendant une longue période, le seul symptôme fonctionnel de la maladie.

Examen radioscopique : « estomac allongé, descendant à quatre travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques. Contractions énergiques aboutissant à une évacuation minime. Duodénum difficile à percevoir, haut, irrégulier et filiforme - par endroits; on ne constate pas de diverticules et on ne provoque pas de douleurs à la pression. Bulbe normal, la lésion siège plutôt vers la première ou deuxième portion du duodénum, »

On conclut à l’existence d’une périduodénite ou d’un ulcus duodénal et à la nécessité d’une opération.

Intervention : Intégrité des différents segments du tube digestif. Tumeur du pancréas intéressant la portion sus-duodénale et se prolongeant danc le petit éviploon, .