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soit manifesté par des crises douloureuses, typiques ou atypiques et qu’ultérieurement apparaisse Pictère. La succession de ces deux signes : douleurs et ictère, est considérée comme un élément très important pour le diagnostic de localisation du néoplasme au corps du pancréas.

Nous rapportons, cependant, trois observations inédites dans lesquelles les crises douloureuses ont précédé pendant une longue durée l’apparition de lictère et dans lesquelles l’autopsie ou l'intervention chirurgicale ont montré un cancer de la tête du pancréas.

Dans ces observations, les douleurs revêtaient toujours les mêmes caractères. C'était des crises doûloureuses siégeant à droite, ou au niveau des creux épigastriques avec irradiations dorsales et même scapulaires. Elles survenaient brusquement une ou deux heures après le repas de midi ou dans la nuit, s’accompagnaient de nausées et souvent de vomissements alimentaires ou bilieux. Il y avait, au moment de ces paroxysmes, un état subfébrile à 37°8, 38°, 3895.

La palpation de la région sus-ombilicale réveillait une douleur sourde ou vive au niveau de la région vésiculaire. La vésicule biliaire n’était pas perceptible ou ne Pétait que tardivement.

Ces crises douloureuses survenaient par périodes plus ou moins espacées. D’abord rares elles se répétèrent ultérieurement plusieurs fois par semaine.

L'ictère n’apparut qu’à la suite de nombreuses cri-

ses douloureuses.

Classiquement, l’ictère, au cours du cancer de la

tête du pancréas, est un ictère chronique par réten-

ANR

tion, se fonçant progressivement sans jamais subir la moindre rémission. C’est là, en effet, son caractère le plus fréquent, mais ce n’est pas un signe d’une valeur absolue. Labbé a vu l’ictère rester léger pendant presque toute la durée de la maladie.

Un caractère anormal moins connu de l’ictère au cours du cancer céphalique est sa variabilité. Il peut, en effet, présenter des intermittences dans son intensité; on constate alors des périodes d’éclaircissement au niveau de la peau et des muqueuses et les selles. présentent des alternatives de décoloration et d’aspect normal. |

Nous rapportons une observation de Mouisset et Bonnamour (Obs. XXII), qui est typique à ce point de vue.

La malade qui en fait le sujet avait été envoyée à l'hôpital avec le diagnostic du « coliques hépatiques ».

Pendant 3 mois, en effet, elle présenta des douleurs nocturnes, survenant demi-heure après-le repas ; douleurs suivies de vomissements.

Puis, elle s’aperçut, un jour, qu’elle devenait jaune et que ses matières étaient décolorées, semblables à du lait caillé.

A l'hôpital, l’ictère était très foncé. Ses matières étaient blanches. Or, au cours de son séjour, elle présenta, certain jour, des selles blanches, un autre des selles brunes de coloration normale, un autre des selles bigarrées. La malade souffrait davantage lorsque les selles étaient décolorées.

L'opération chirurgicale, puis l’autopsie montrèrent qu’il s’agissait d’un cancer de la tête du pancréas. Le

cholédoque était oblitéré et le cathétérisme des voies biliaires était arrêté au niveau de la tumeur.

Dans cette observation comme dans celles que nous avons rapportées, le diagnostic se pose entre un cancer de la tête du pancréas et une lithiase cholédocienne. Les douleurs, survenant par crises, l’ictère tardif la variabilité de cet ictère, la température subfébrile sont des signes qui appartiennent classiquement à la lithiase biliaire.

Mouisset et Bonnamour font remarquer qu’ils n’ont pas trouvé dans la littérature médicale de cas analogue avec obstruction intermittente des voies biliaires. Pour expliquer cette variabilité de lictère et l’intermittence de l’obstacle à l’écoulement de la bile au cours de ce cancer, alors que le cathétérisme du cholédoque avait montré un canal obstrué les auteurs . font les hypothèses suivantes : la sécrétion biliaire avait encore lieu et il est probable que le cholédoque fortement rétréci, s’entrouvrait par moment sous la poussée de la sécrétion biliaire pour laisser passer le trop plein et amenait la recoloration des selles et le soulagement de la malade.

Les auteurs ajoutent « il n’y a pas dans le néoplasme primitif du pancréas de signe pathognomonique ».

Dans le cas rapporté, le diagnostic était difficile avec les accidents provoqués par l’arrêt d’un calcul cholédocien.

Nous avons retrouvé dans la littérature médicale une hypothèse analogue à celle de Mouisset et Bonnamour. Legrand (Revue de Médecine, 1889), a observé des cancers de la tête du pancréas au cours desquels

il a noté des débâcles biliaires et il pense que « la vésicule biliaire exécute une miction par regorgement, ‘la bile comprimée par la réaction élastique de la vésicule distendue peut, par ses contractions, arriver à vaincre l'obstacle et à redresser la courbure du cholédoque ».

Dutil (Gazette Médicale de Paris, 1888) a observé aussi un ictère avec selles liquides et décolorées. Pendant le séjour du malade à l’hôpital, à plusieurs reprises apparurert des selles bilieuses alternant avec des selles grisâtres.

Il est possible qu’un élément spasmodique se surajoute au processus sténosant pour créer des ictères intermittents ou d'intensité variable. Il est plus légitime de penser qu’un élément inflammatoire intervient et surajoute son action sténosante à celle produite par le néoplasme.

Les ganglions néoplasiques péricholedociens peuvent subir des poussées congestives qui, augmentant leur volume, diminuent le calibre du cholédoque.

. Il importe donc de se souvenir qu’à côté de l’ictère classique par compression cholédocienne s’installant sans douleurs, lentement, insidieusement, d'apparition précoce et précédant généralement les autres manifestations, il y a place pour un ictère succédant à des crises douloureuses de l'hypochondre droit, accompagnées d'élévation thermique, ictère variable dans sa persistance et dans son intensité.

Dans ce cas, le tableau est plus celui d’une lithiase du cholédoque que d’une compression néoplasique. Et cependant, dans tous les cas que nous rapportons il s'agissait bien de cancers de la tête du pancréas.