CHAPITRE III
Les cancers du pancréas à douleur atypique
Dans sa description initiale, Chauffard faisait du syndrome douloureux solaire la manifestation unique du cancer du corps. Plus récemment, il écrivait : « Rien ne donne des syndromes douloureux plus aigus et plus bizarres que les noyaux primitifs du pancréas. »
C’est là une notion riche en enseignement. Si le cancer du corps est considéré comme rare, c’est que l’on est trop enclin à ne le diagnostiquer que lorsqu'il se manifeste par le type douloureux, tel que l’ont décrit Lucron, Chauffard, Leriche, Malus.
Le pancréas est un organe auquel on ne pense pas assez en pathologie.
Le cancer de cet organe peut se manifester par des douleurs à distance.
Nous avons déjà dit, et la notion est classique, que les irradiations des douleurs solaires peuvent se faire vers les épaules, l’épaule droite notamment, vers le
thorax, donnant un syndrome d’angine de poitrine (Mondière).
Mais les localisations douloureuses peuvent être plus erratiques.
Nous rapportons deux observations très comparables :
La maladie se résume pendant des semaines ou des mois à des douleurs à type de sciatique bilatérale dans un cas, unilatérale dans l’autre. Le diagnostic resta longtemps indécis. | - Chez l’un de ces malades, fébrile, on songea, un instant, à un phlegmon périnéphrétique. L’autopsie révéla chez l’un et l’autre l’existence d’un cancer du pancréas. Il est bon de remarquer que la colonne vertébrale n’était pas envahie. Sans doute, ces douleurs à distance étaient-elles dues à la compression du : plexus périaortique ou du plexus sacré par des ganglions néoplasiques.
Dans une observation de Labbé et Gendron, la douleur, d’abord localisée autour du thorax, occupa bientôt exclusivement la région sacrée et le périnée. Cette souffrance était spontanée. La palpation de toute cette région était douloureuse. La position assise ou couchée était pénible en raison de la coccygodynie.
À l’autopsie, on trouva un cancer du corps, étendu à la région périaortique, mais il y avait intégrité de la colonne vertébrale, de la moelle et des racines.
Marmorstein rapporte deux observations dans lesquelles le signe dominant était des douleurs dans la région lombaire au niveau des fesses et dans la région ano-scrotale.
Dans l’un de ces cas, ces souffrances devenaient plus aiguës au moindre mouvement. Il y avait une hyperesthésie très marquée de la région lombaire droite et une parésie du membre inférieur droit qui s’accentuait lors des paroxysmes douloureux.
Un de ces malades fut autopsié. On constata que les névralgies du plexus lombaire étaient provoquées par la propagation du processus cancéreux au muscle psoas et au plexus lombaire droit.
Dans une observation inédite, que nous a communiquée notre Maître, M. le Professeur Cade, la malade se plaignait, depuis plusieurs années, d’une douleur lombaire sourde, permanente, analogue à une pesanteur, s’irradiant en avant, vers la fosse iliaque droite et la cuisse droite. Ce n’est qu’à une époque beaucoup plus tardive qu’apparurent les douleurs sus-ombilicales.
La laparotomie montre un néoplasme du corps du pancréas.
Malbot, dans une communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, apporte une contribution à l’étude des cancers douloureux du corps du pan- -créas. Il a eu l’occasion de voir un malade qui se plaignit d’abord de douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, sensation d’endolorissement plus que de douleur vraie. Ce malade présenta, ultérieurement, à plusieurs reprises, des crises douloureuses très aiguës au niveau du thorax, que Malbot qualifie d’ « ictus pseudo tabétique ».
Puis ces douleurs se propagèrent au niveau de la région lombaire, prenant le type de douleur en cein-
pie | ture. Le malade ressentait comme « un cercle douloureux » permanent, au niveau de la partie supérieude du bassin. Enfin, plus tard, le testicule gauche devint extrêmement douloureux. Sur ces souffrances se greffèrent des paroxysmes cardialgiques, qui donnaient au malade l’impression que sa poitrine était serrée dans un étau et « qu’il allait étouffer ».
Ce n’est que très tardivement qu’apparurent une tumeur épigastrique et un amaigrissement qui « fit littéralement fondre le malade ».
La laparotomie fit constater une dégénérescence cancéreuse du corps du pancréas.
On peut se rendre compte, à la lecture de cette observation, des caractères anormaux que peut revêtir la douleur dans le néoplasme du corps. C’est au sujet de ce malade que Chauffard écrivit : « Rien ne donne des syndromes douloureux plus aigus et plus bizarres que les noyaux primitifs du pancréas. »
De ces observations, il ressort que les tumeurs malignes du pancréas peuvent ne se révéler que par des douleurs à distance.
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de cette forme de cancer du corps du pancréas à syndrome douloureux ectopique, est difficile.
Il se posera avec de nombreuses affections douloureuses que nous ne ferons que signaler.
En présence d’un néoplasme se manifestant par des accès à type d’angine de poitrine, il faudra reporter au plexus solaire des crises qui semblent appartenir au plexus cardiaque.
Plus difficile sera le diagnostic avec les crises d’angor abdominalis.
En présence de ces douleurs thoraciques, il ne faudra pas se contenter du diagnostic de névralgie intercostale. Mais ce seront surtout les affections abdomnales qui prêteront à confusion.
On éliminera l’appendicite chronique, la cholécystite chronique, l’ulcus gastrique par la recherche des points douloureux et des autres signes de ces affections.
Plus difficile sera le diagnostic avec les affections rénales, lithiase, périnéphrite chronique, tuberculose rénale. |
Il nécessitera la mise en œuvre de tous les moyens d'exploration de l’appareil urinaire.
Dans l'observation XXIX, plusieurs médecins avaient fait le diagnostic de ptôse rénale. A l’hôpital, c’est encore au rein que l’on pensa. Dans un autre cas (Obs. XXVIIT), on crut à un phlegmon périnéphritique.
C’est l'examen clinique, la recherche des points douloureux ,la palpation rénale, l'examen des urines, l'exploration radiologique de tout l’arbre urinaire, qui permettront parfois de soupçonner le diagnostic.
C’est la sciatique qui est la manifestation douloureuse atypique la plus fréquemment rencontrée au cours des néoplasmes du pancréas. -
Il faudra éliminer la sciatique essentielle et la sciatique symptomatique d’une maladie générale.
Lorsque l’on aura ainsi acquis la conviction qu’il
s’agit d’une sciatique par compression, il faudra d’abord penser aux causes les plus fréquentes : cancer du rectum, de l'utérus, de la prostate.
On envisagera, dans une étape ultérieure, les causes plus rares : mal de Pott dorso-lombaire, sacrocoxalgie. La radiographie aidera puissamment au diagnostic.
On éliminera une compression médullaire par la recherche des signes cliniques et, au besoin, par le radio-diagnostic lipiodolé. Le cancer du pancréas se généralise exceptionnellement à la colonne.
On n’oublie pas, en général, en présence d’une sciatique par compression ,d’explorer les organes, origines habituelles du néoplasme primitif: rectum, utérus, prostate : Il faut savoir que le pancréas pourra parfois être en cause.
Ces manifestations douloureuses à localisation anormale, doivent être connues, car elles égarent facilement.le clinicien enclin à ne diagnostiquer le cancer du pancréas qu’en présence des crises solaires typiques.
OBSERVATIONS
OBSERVATION XXV (Résumée)
(MARMOSTEIN. Revue de Médecine, 1907)
L.., 65 ans, souffre depuis plusieurs mois : inappétence, faiblesse générale, douleurs intolérables dans la région lom-
baire et au niveau de la fesse du côté droit, augmentant à la marche.
A l’examen : ictère peu marqué. Au cœur premier bruit sourd, deuxième bruit claqué. Athérome. Foie augmenté de. volume, rate normale.
Dans la région lombaire et à la fesse droite hyperesthésie. Réflexes rotulien, achilléen un peu exagérés. Rien d’anormal du côté des nerfs craniens; pas de troubles sphinctériens. Rien d’anormal dans les urines et les matières. La marche est douloureuse à cause des douleurs lombaires. Flaccidité des membres inférieurs. Ictère très accentué, vert noir. Cachexie progressive. Augmentation des douleurs dans la région lombaire et la fesse droite et suivant le trajet du nerf sciatique et autour de l’anus. Douleurs intolérables. Le malade est couché en chien de fusil. Le foie a diminué de volume.
AUTOPSIE : n’a pu être pratiquée.
OBSERVATION XXVI (Résumée)
(MARMORSTEIN, Revue de Médecine, 1907)
S..., 51 ans. Il y a quatre ans troubles digestifs : perte de l’appétit, vomissements, diarrhée, perte des forces, qui disparurent il y a quelque temps. Il y a 4 semaines le malade éprouva pour la première fois des douleurs dans la région lombaire et la fesse droite, de plus en plus intenses et s’exacerbant au moindre mouvement et après l’alimentation.
Perte progressive des forces.
A l'examen : anémie. Rien d’anormal à l’appareil respiratoire et à l’appareil circulatoire. Foie déborde de deux centimètres le rebord costal, douloureux au niveau du lobe gauche. Rate normale. Douleurs au niveau de lPanus. Rien au rectum. Douleurs fulgurantes et constriction extrêmement violente dans la région lombaire, la fesse droite, le scrotum. Hyperesthésie de la région lombaire droite.
Réflexes plantaire, achilléen, patellaire normaux. Réflexe crémastérien droit exagéré. Réflexes pupillaires normaux. Rien d’anormal du côté des nerfs craniens. Légère impotence
des membres inférieurs, surtout pendant les crises douloureuses. Malade couché sur le côté droit, en chien de fusil. Pas de troubles sphinctériens. Rien d’anormal du côté des urines . èt des matières.
Diminution du volume du foie. Faiblesse extrême.
Décès.
AUTOPSIE : Système nerveux normal. Cœur sain et poumons normaux. Dans l’abdomen tumeur du volume du poing envahissant le pancréas tout entier, adhérente à l’estomac et au duodénum. Cholédoque ne traverse pas la tête du pancréas, perméable. Canal de Wirsung oblitéré, Son cathétérisme est impossible. Tumeur très adhérente au pilier droit du diaphragme et à la partie supérieure du psoas droit. Veine-cave comprimée mais non obstruée, ses parois sont saines. Ganglions situés au niveau de l’aorte et de la veine-cave augmentés de volume. Tumeur adhérente au psoas gauche. l
Foie atrophié, de couleur jaune, de consistance molle. Pate normale. Les reins sont sains. Estomac et intestin normaux. Prostate saine.
EXAMEN HISTOLOGIQUE : cellule épithéliale normale du pancréas remplacée par des amas de cellules d’un caractère différent, cubiques ou cylindriques. Dans le tissu conjonctif, infiltration cellulaire intense. Même prolifération cellulaire au niveau du corps et de la tête.
Au niveau de l’estomac et du duodénum adhérents à la tumeur, les cellules cancéreuses n’existent que dans la tunique extérieure et dans la sous-séreuse. Muqueuse envahie seulement par le processus catarrhal. Il s’agit d’un cancer du pancréas ayant complètement détruit l’organe et propagé aux organes voisins: duodénum et estomac.
Infiltration cellulaire et développement du tissu cononctt une partie du tissu musculaire est atrophiée et dégénérée. Infiltration cellulaire dans les nerfs du plexus lombaire
Dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques.
OBSERVATION XXVII (Inédite) (D' Boucxur)
Cliniquement : sciatique bilatérale. Amaigrissement. Autopsie : Cancer du pancréas.
L.. Anne, 68 ans, entrée le 16 novembre 1925 et décédée subitement la nuit suivante.
Depuis 6 mois, elle maigrissait lentement, perdait l’appétit, ‘n’accusant pas d’autres symptômes que des douleurs à type de sciatique bilatérale pour lesquelles elle avait subi en ville, à diverses reprises, un traitement par l’air chaud et un traitement électrique.
A l'examen : Aucun signe objectif du côté du système nerveux. On a l’impression d’avoir affaire à des douleurs radiculaires par compression. Gros kyste de l’ovaire assez mobile, incapable d’expliquer à lui seul l’anorexie et l’amaigrissement. Aucun trouble digestif. Aucune douleur abdominale ou épigastrique.
Autopsie : Kyste de l’ovaire banal, de caractères essentiellement bénins. Le pancréas est le siège d’une masse néoplasique qui l’enserre complètement et qui envahit. de nom-breux ganglions de la région et de la chaîne dorso-lombaire prévertébrale. Métastases intrapulmonaires sans réaction pleurale. Adénopathies cancéreuses médiastinales et rétrosternales.
Examen histologique : Epithélioma canaliculaire du pancréas à structure atypique. Invasion des ganglions par la même tumeur. :
OBSERVATION XX VIII (Inéditey (D' BoucxurT)
Cliniquement : douleurs à type de sciatique. Etat fébrile. On pense à un phlegmon périnéphrétique. Autopsie : cancer du corps et de la queue du pancréas.
C... Emile, 51 ans, entre pour des douleurs dans la jambe droite, le 23 décembre 1924. Ces douleurs revêtent le type
d’une sciatique qui aurait apparu il y a trois semaines. Néanmoins, cette sciatique est anormale, car les épreuves classiques ne sont pas nettement positives ou donnent des renseignements contradictoires. De plus, il existe un état fébrile avec température entre 38° et 39°. Pas d’autres symptômes qu’un foie débordant les fausses côtes, mais ni dur, ni irrégulier. On cherche dans le sens d’un phlegmon périnéphrétique, on ne trouve rien.
Examen du liquide céphalo-rachidien : il est de caractères normaux à tous points de vue.
Les jours suivants, l’état s'aggrave. Apparition de signes pulmonaires : dyspnée, cyanose, crachats sanglants, ainsi que d’un épanchement pleural bilatéral à liquide rosé. Sur l’abdomen se sont manifestés plusieurs petits nodules enchâssés dans le derme et l’hypoderme qui rappellent des généralisations cancéreuses. Pas d’adénopathies. Foie un peu augmenté de volume. Persistance de la fièvre.
Décès au bout de 15 jours.
Autopsie : Volumineux cancer pancréatique occupant le corps de l’organe et la queue, épargnant la tête. Sa consistance est molle. Généralisation multiple dans le foie, les ganglions mésentériques, les poumons et même le cœur. Nombreuses taches de bougie sur les plèvres et le péricarde. Ulcération cratériforme au niveau de la grande courbure de l'estomac, de la dimension d’une pièce de 1 franc.
Examen histologique : Le tissu pancréatique est profondément remanié par un épithélioma atypique. Nombreuses cellules épithéliales ébauchant çà et là des formations glandulaires et plongées dans des travées scléreuses. Les noyaux hépatiques, intradermiques, pleuro-pulmonaires et cardiaques sont indiscutablement des nodules de généralisation. Il en est de même de l’ulcération gastrique qui est due à une métastase cancéreuse secondaire dans la paroi de l'estomac. La muqueuse est ulcérée, mais sur les bords de l’ulcération la couche glandulaire est normale: seules la musculeuse et la couche sous-péritonéale sont envahies par les formations épithéliales identiques à celles vues dans le pancréas,
OBSERVATION XXIX (Inédite)
(Due à l’obligeance de M. le Professeur CADE)
Syndrome douloureux lombaire avec prédominance du côté droit. Lithiase rénale possible. Examen négatif de la colonne vertébrale.
DIAGNOSTIC OPÉRATOIRE : néoplasme du corps du pancréas.
N.…., 52 ans, entrée dans le service pour : faiblesse générale, douleurs lombaires à droite.
Pas d’antécédent pathologique. Pas de signes d’imprégnation bacillaire. Ménopause il y a 4 mois sans troubles consécutif ni perte sanguine anormale.
L’affection actuelle aurait débuté il y a 4 ou 5 ans : progressivement gêne continue et faiblesse générale. Elle se plaint d’une douleur lombaire sourde, permanente, analogue à une pesanteur, s’accentuant par la fatigue, cessant par le repos. Irradiations en arrière à la colonne vertébrale et vers la fosse iliaque droite. Pas de troubles gastro-intestinaux, pas de douleur gastrique, pas de vomissement, pas d’hématémèse ni mélæna. Ni constipation, ni diarrhée. Digestions normales. Pas de signes de lithiase biliaire.
Toute la symptomatologie se borne à cette douleur nettement lombaire continue, sans accès à type de colique néphrétique.
A l’examen : bon état général, pas d’anémie, pas d’amaigrissement. Perte de forces.
Abdomen volumineux, sans ascite. Rein droit ptosé. Aucun point douloureux abdominal. Rein gauche non perçu. Foie un peu gros. Rate normale.
rires non purulentes, contenant un gros disque d’albumine, pas de sucre.
Pas de signe de brightisme. Cœur normal. T. A., 160-90.
Examen pulmonaire négatif. Système nerveux normal.
23 juin : Les urines ne contiennent pas d’albumine. L’examen microscopique en est négatif. La malade se plaint de souffrir beaucoup, surtout la nuit. :
Radiographie de la colonne, de la région rénale, de l’articulation sacro-iliaque ne donne aucun signe anormal,
30 juin : La malade quitte le service.
13 octobre : La malade revient avec essoufflement et cvanose. Depuis s asortie elle a présenté des douleurs gastriques assez intenses et des vomissements alimentaires et bilieux. Pas de signes de sténose pylorique.
À l’examen : poumon gauche. Souffle dans le tiers supérieur, congestion de la base. Epanchement pleural droit.
Au cœur : légère arythmie, tachycardie.
La palpation de l’abdomen permet de sentir, à gauche de l’ombilic, une masse assez volumineuse, paraissant gastrique. Pas de glycosurie, albuminurie légère.
Examen radioscopique impossible.
16 octobre : aggravation de l’état général. La malade est emmenée de l’hôpital dans un état très grave.
On apprend qu’elle est décédée, deux jours après sa sortie de l’hôpital.
Entre son premier et son deuxième séjour la malade est entrée dans un service de Chirurgie pour se faire opérer.
Nous y avons recueilli les renseignements fournis : douleurs lombaires droites, s’irradiant dans la cuisse. Sensation de barre épigastrique, continue, avec paroxysmes après les repas. Vomissements survenant une ou deux heures après les repas, abondants, alimentaires.
Amaigrissement de 2 à 3 kilogs par semaine.
Perception de la tumeur épigastrique, profonde, dure, douloureuse, non mobile sur les plans profonds.
EXAMEN RADIOSCOPIQUE : Estomac présentant le long de la grande courbure, à mi-hauteur de l’image gastrique, une dépression régulièrement arrondie, d’autant plus marquée qu’on observe une portion plus antérieure de la paroi gastrique. Contractions péristaltiques débutant à partir de cette lacune et efficaces, les bouchées de. bismuth passent,
La zone lacunaire ne s’efface pas quand on remonte le basfond.
Les parois gastriques, tout autour de cette zone, sont souples, facilement dépressibles à la main. Il semble s'agir d’une lésion pariétale, limitée, sans grande extension.
Deuxième examen, 7 heures après l’ingestion de bouillie.
Estomac n’est pas complètement vide de baryte, il en reste
une quantité assez grande qui desserre le bas-fond stomacal sur une hauteur de deux travers de doigt. Pas d'ondes péristaltiques. Le reste de la baryte est dans le cæcum.
. Examen radiologique des autres organes : négatif. -
INTERVENTION : Estomac indemne de toute lésion. Vésicule saine. Induration marquée et augmentation de volume du corps du pancréas. Il s’agit d’un néoplasme du corps du pancréas. Amélioration des douleurs. Il n’y a plus de vomissements. + Lors:
2, octobre : La malade quitte l'hôpital malgré une température à 38°2.
OBSERVATION XXX (Inédite)
(Due à l’obligeance de M. le Professeur SAvy)
Cachexie datant de un an chez une femme âgée de 69 ons avec gros amaigrissement, douleurs lombaires, diarrhée.
DIAGNOSTIC CLINIQUE : néoplasme du tube digestif.
DIAGNOSTIC NÉCROPSIQUE : cancer du corps du pancréas.
C..., 69 ans, entre à l’hôpital pour des douleurs lombaires et de la diarrhée.
Bonne santé habituelle, pas d’antécédents personnels pathologiques. L’affection actuelle semble avoir débuté en novembre 1924. La malade se plaignait à cette époque de douleurs lombaires, d’abord peu accentuées, mais bientôt plus marquées au point de lui interdire tout travail, l’'empêchant de rester couchée dans le décubitus dorsal. Les douleurs sont continues sans paroxysmes et sont rattachées par la malade à lexistence d’une hernie inguinale gauche. Cette hernie fut opérée en décembre 1924, mais la malade continua à souffrir.
En même temps : perte de l’appétit, sans anorexie élective pour la viande et les graisses, amaïigrissement considérable, perte des forces.
Quinze jours avant l’entrée à l’hôpital est apparue une diarrhée assez abondante, mais irrégulière, sans signes dysentériques.
Il n’y a jamais eu de mélæna. Cette diarrhée survient après les repas. La malade a l'impression que les aliments ne séjournent pas dans le tube digestif. Dès leur ingestion elle ressent des gargouillements abdominaux en même temps qu’elle éprouve le besoin d’aller à la selle. Avant l’apparition de cette diarrhée elle n’avait jamais présenté de troubles intestinaux. Elle n’attire d’ailleurs pas l’attention sur cette diarrhée et se plaint uniquement de douleurs lombaires.
A l’examen : malade cachectique.
L'examen de l’appareil pulmonaire et du cœur est négatif. On est frappé par l’existence d’un météorisme abdominal considérable contrastant avec la maigreur généralisée. Ce météorisme gêne l’exploration viscérale, on ne trouve pas de région douloureuse à la palpation et on ne perçoit aucune tumeur abdominale.
Le toucher rectal montre une muqueuse souple, régulière. On perçoit cependant sur la paroi antérieure du rectum une masse dure, douloureuse, du volume d’une amande, ne reposant pas sur une base indurée, ne saignant pas et qui ne semble pas être de nature néoplasique.
Toucher vaginal négatif.
La colonne vertébrale est souple, sans point douloureux à la pression.
Le. système nerveux est normal.
Dans les urines, il n’y a ni sucre, ni albumine.
Décès : un mois et demi après son entrée à l'hôpital.
Autopsie. — Epanchement pleural bilatéral de liquide citrin d’abondance plutôt minime.
A l'exploration du tube digestif on est frappé par l'énorme distension de l’estomac. En soulevant le bord inférieur du foie, on aperçoit une grosse masse blanche, d’une dureté ligneuse, cubique, limitée en bas par la petite courbure de l'estomac à laquelle elle est très adhérente, en haut, par le foie. |
Pas de distension de la vésicule biliaire. On sent dé nombreux ganglions engorgés dans la région du hile du foie.
L’estomac est sain, sauf en un point de la petite courbure où l’on note une petite ulcération à bords irréguliers et déchiquetés, d’une surface d’environ un centimètre carré,
La petite courbure est adhérente à la masse néoplasique signalée plus haut.
Une coupe pratiquée à ce niveau montre une masse dure, difficile à couper, se continuant à droite avec une zone de tissu plus friable, qui semble être du tissu pancréatique, appartenant à la tête de cet organe.
En somme il semble s’agir d’un cancer du corps du pancréas.
L'examen histologique n’a pu être fait,
OBSERVATION XXXI (Résumée) (MALBoOT, Société médicale des Hôp. de Paris, 1909)
Contribution à l'étude des cancers douloureux du corps : du pancréas
P.., 44 ans. Bonne santé habituelle, En novembre 1906, il ressent, pour la première fois, des douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, l’épaule et la base du cou; sorte d’endolorissement sourd et profond de tout le côté, avec gêne des mouvements de lépaule. Cette douleur ne présentait aucune exacerbation ni par le contact, ni par le mouvement. On le traita pour des « douleurs rhumatismales » sans résultat.
Puis il ressentit, au niveau des dernières côtes gauches, des tiraillements douloureux, spontanés, secousses douloureuses, comme des décharges électriques, qui durèrent cinq jours. Puis tout rentra dans l’ordre.
Un jour il fut pris subitement d’une douleur atroce dans la poitrine. I1 lui sembla que quelque chose s'était rompu dans la poitrine. Cette douleur le terrassa; le lendemain, complètement remis, il put reprendre ses occupations.
I1 constata bientôt l’apparition d’une « petite grosseur » du volume d’une noisette au-dessus de la clavicule gauche, douloureuse, lisse, mobile. C’était un- ganglion.
L’accalmie qui suivit l’ictus pseudo-tabétique dura jusqu’en mai. Puis il reéssentit des douleurs lancinantes à la base droite du thorax, qui bientôt se propagèrent à la région
lombaire. Ces douleurs étaient calmées par le mouvement, la marche. :
Parfois il sentait de véritables douleurs en ceinture, cercle douloureux à la partie supérieure. dù bassin. Enfin dans les derniers jours de mai, le testicule gauche devint très douloureux.
Etat général satisfaisant. Examen pulmonaire et abdominal négatif. On pensait cependant que l’on avait affaire à un néoplasme de larrière-cavité des épiploons.
Chauffard, qui vit le malade, répondit : « n’était le ganglion, on penserait plutôt à une crise viscérale anormale (néphrétique ou pancréatique) qu’à un: épithélioma. Où siège celui-ci ? Peut-être à l’estomac, peut-être au corps du pancréas, car rien ne donne des syndromes douloureux plus aigus et plus bizarres que les noyaux primitifs du pancréas. L'absence de troubles gastriques persistants n’est pas en faveur d’une localisation stomacale. Aucun signe de tabès ni d’addissonisme ».
Pendant un an, phases d’accalmie -alternant avec des phases de douleurs.
En avril 1908, les douleurs se généralisèrent à tout le tronc, à l’abdomen, s’irradiant au testicule gauche. Le malade ressentait une sensation de constriction thoracique, il lui semblait « qu’il allait étouffer ».
Examen viscéral négatif.
Alternatives de diarrhée et de constipation. Pas de stéarrhée. Dans les urines ni sucre, ni albumine. Appétit normal. Digestions satisfaisantes. Pas d’amaigrissement. En somme apparence de bonne santé.
Après de nombreux essais de traitement, le malade fut revu 3 mois plus tard, complètement transformé. Il avait littéralement fondu et souffrait comme par le passé.
On trouva alors dans la région épigastrique, empiétant beaucoup plus à gauche qu’à droite une tumeur du volume du poing, indolore, immobile, fixée à la colonne vertébrale, paraissant sous-gastrique plutôt que gastrique. Le
En octobre, douleur atroce brusque dans la région du cœur irradiée à l'épaule gauche, pâleur, bruits du cœur imperceptibles.
Intervention M. Témoin) : Intégrité du foie, de la vésicule, du péritoine de l’estomac. Dégénérescence cancéreuse du corps du pancréas, tumeur dure, ligneuse, ayant envahi le corps et la queue du pancréas, mais respectant la tête.
Les douleurs disparurent. Les forces continuèrent à décroître, le malade était d’une maigreur squelettique.
Il mourut, brusquement,» deux mois après l’intervention, avec de l’œdème pulmonaire. Il n’avait Res présenté ni stéarrhée, ni glycosurie, ni ictère.
OBSERVATION XXXII (Résumée) (LABBÉ et GENDRON, Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 1912)
Cancer du corps du pancréas avec sacrodynie el crises apoplectiformes A
Fr... 55 ans. Bonne santé habituelle.
Le début apparent de la maladie remonte à Noël 1911 et s’est manifesté par un point de côté à la base gauche du thorax, à l’occasion d’un effort. Jusqu'en avril 1912 il est obligé de s’étendre plusieurs fois par jour pour calmer sa douleur. |
En février la douleur gagne la ligne one puis l'hypochondre droit et le ventre, à type de douleur en ceinture; son maximum est à gauche. Douleur aiguëe sur la ligne médiane, sourde à droite.
A partir d'avril, la douleur est localisée à la région sacrée, augmentant d’intensité par la marche.
Douleur continue, à paroxysmes violents. Il s’est produit ainsi 4 grandes crises douloureuses avec perte de connaïissance. | ;
Ces crises s’annoncent par une augmentation de la douleur au niveau du sacrum. Quand celle-ci atteint son maximum au bout d’une heure environ le malade perd connaissance.
Ces crises ne s’accompagnent pas de vomissement.
A l’entrée,'à la suite d’une de ces crises : agitation, tremblement, état confusionnel. Aucun signe de lésion organique du système nerveux.
les
Réflexes tendineux normaux. Pas de signes cliniques d’excitation méningée. Ponction lombaire : liquide céphalo-rachidien trouble, albumineux, réduisant la liqueur de Febling. Nombre incomptable d'éléments, pour la plupart polynucléaires intacts.
Le lendemain le malade a repris sa connaissance et raconte son histoire. Il se plaint uniquement de douleurs dans la région sacrée. Toute la région du sacrum et du périnée est douloureuse au toucher. Pas de trouble objectif de la sensibilité. Toucher rectal ne montre aucune tumeur et seulement une prostate un peu hypertrophiée.
La douleur rend la position asise ou couchée difficile, le malade se tient constamment courbé en avant, les jambes repliées, la tête entre les genoux. Tout mouvement exaspéré la douleur.
Une nouvelle ponction lombaire fait retirer un liquide normal.
Dosage d’urée dans le sang : 0 gr. 21 par litre.
Dans les urines ni sucre ni albumine.
Réaction de Wassermann négative dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. ,
Le malade tombe dans un état de cachexie de plus en plus profonde. Douleurs toujours aussi violentes, calmées seulement par la morphine. ‘
Pas de douleurs abdominales. Pas de vomissements.
Dans les derniers jours, le malade à eu quatre ou cinq selles par jour, très fétides. Les urines ne contiennent ni sang, ni sucre, ni albumine, ni acétone.
Décès le 20 octobre.
AUTOPSIE : Grosse masse cancéreuse du volume d’une tête d'enfant, occupant tout l’hypochondre gauche. Elle englobe le pancréas tout entier. Cholédoque non comprimé par la tumeur. Paroi postérieure de l’estomac adhérente sur toute sa hauteur et soulevée par les bosselures de la tumeur. Pylore, première et deuxième portions du duodénum libres. Troisième et quatrième portions adhérentes. Côlon transverse, angle splénique adhérents à la masse, mais sa lumière est . libre. Rate adhérente à la tumeur, hile envahi par le cancer.
Rein gauche très gros, envahi au niveau de son hile par
le cancer qui n’occupe qu’une petite partie du parenchyme, Rein droit sain.
Aorte et vaisseaux mésentériques englobés dans la tumeur, mais leur lumière est respectée.
Foie : nodules cancéreux à la surface et à l’intérieur du parenchyme. Intestin grêle et organes du petit bassin respectés.
Colonne vertébrale non envahie par le cancer. Moelle et racines saines. Poumons normaux.
EXAMEN HISTOLOGIQUE : Tête du pancréas : une coupe portant sur la frontière du tissu sain et du tissu cancéreux montré 3 zones.
Dans une première zone de tissu sain : épaississement du tissu conjonctif. Ilots de Langerhans, acini respectés.
Dans une deuxième zone alvéoles contenant des cellules cancéreuses. Dans une troisième zone cancéreuse, il existe beaucoup de tissu conjonctif dans les mailles duquel sont logées des alvéoles contenant des cellules cancéreuses à gros noyaux.
Tumeur : alvéoles-irrégulièrement disposées au milieu d’un tissu conjonctif abondant, contenant des cellules distribuées Sans ordre et rarement agencées comme des cellules cancéreuses.
Foie : nodule cancéreux présentant une structure analogue à celle de la tumeur du pancréas.
