CHAPITRE VII

Les cancers du pancréas à forme métastatiquo

Le cancer pancréatique ne se borne pas à envahir peu à peu tout le parenchyme. Il déborde l’organe. Il se propage par contiguité de proche en proche et atteints les organes voisins : estomac, intestin, duodénum, plexus solaire. Il essaime aussi à distance par les embolies cancéreuses et se généralise à un petit nombre d’organes.

Le foie est le siège d'élection de la généralisation néoplasique.

Dans 132 cas, de cancer pancréatique, Segré Remo a constaté 59 fois des métastases hépatiques. Nous croyons que cet auteur est encore au-dessous de la vérité. Si cliniquement, on constate des signes de généralisation hépatique dans 50 % des cas, il est rare qu'aux autopsies on ne trouve par au moins un ou deux noyaux secondaires.

Bard et Pic croyaient que le cancer du foie secondaire à un néoplasme pancréatique revêtait toujours

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le type « cancer nodulaire ». Bard, dans son article sur « Les tumeurs du type épithélial », dans les Archives de Physiologie, écrivait : « Le foie pancréatique n’est pas augmenté de volume: il ne présente guère que de petits nodules très nombreux, mais peu volumineux, de quelques millimètres ou, tout au plus, d’un centimètre de diamètre, de coloration d’un blanc mat spécial, qui rend ces nodules assez semblables à des taches de bougies. »

Si cette forme anatomique est la plus fréquente, il n’en n’est pas moins vrai que d’autres types peuvent se voir. Les noyaux peuvent être moins nombreux, ‘irréguliers, donnant au foie un aspect marronné, bourgeonnant. Plus rarement, il y a une masse de néoplasie secondaire unique et volumineuse, en plein parenchyme hépatique. C’est le « cancer en amande ».

Pour Dennette Adams, le cancer pancréatique aurait une grande tendance à diffuser par voie sanguine, et les thromboses vasculaires spécifiques seraient fréquentes dans la carcinomatose pancréatique.

Dans une observation de cet auteur, on trouve des nids cancéreux dans les capillaires du poumon, dans le myocarde, dans les glomérules rénaux, dans la pulpe splénique, enfin dans le foie et dans le cerveau. De telles généralisations multiples sont exceptionnelies et le plus souvent c’est dans le foie que se trouvent les métastases néoplasiques.

Le péritoine aussi est fréquemment parsemé de granulations néoplasiques. L’envahissement ganglionnaires de voisinage est presque constant. Les adéno-

pathies forment une tuméfaction fusionnée avec la tumeur primitive.

Le poumon est rarement lésé. Dans ce cas, c’est par voie lymphatique que se fait l’envahissement néoplasique. Enfin, dans certains cas, il peut y avoir atteinte de la plèvre par l'intermédiaire des lymphatiques diaphragmatiques.

Lorsque ces signes de généralisation apparaissent au cours d’un cancer pancréatique, diagnostiqué soit par l’ictère chronique, soit pas les douleurs, le fait a un intérêt assez restreint et cette nouvelle scène clinique n’ajoute rien au diagnostic.

Mais beaucoup plus importants sont ces tableaux d'affection variée qui constituent les premières manifestations d’un néoplasme.

Il s’agit de cancers de la tête, plus souvent du corps ou de la queue, qui, n’ayant pas donné lieu à une symptomatologie franche sont demeurés plus ou moins méconnus.

Il peut donc y avoir des formes cliniques caractérisées par la prédominance des signes de généralisa-

tion, la tumeur primitive passant inaperçue.

A. — Forme se manifestant par un cancer du foie

C’est le tableau le plus fréquemment observé en clinique : le foie cancéreux avec ictère, révélation d’un néoplasme méconnu.

Le plus souvent, la généralisation se manifeste sous la forme de petits nodules très volumineux et peu volumineux, blanc mat. C’est le cancer «en taches

de bougie » qui affleure la surface du foie. Pour Bard et Pic, même dans le cas de cancer du foie, secondaire à un cancer du pancréas, le foie n’est pas hypertrophié et ces auteurs considèrent ces caractères Comme spécial au foie pancréatique. Pour eux, jamais on n’observe un foie hypertrophié, mamelonné, comme au cours des cancers gastro-intestinaux.

Ces données ne sont pas une règle absolue, car Miraillié, Friedreich, Maragliano, Kellermann, Aigner ont trouvé des foies très augmentés de volume.

D'ailleurs les généralisations néoplasiques ne se manifestent pas seulement sous la forme de « taches de bougie »; il est fréquent de trouver des noyaux très abondants, d’assez gros volume qui hérissent la surface du foie et qui donnent à la palpation la perception d’un foie gros, irrégulier, mamelonné.

On a trouvé aussi des métastases uniques, amenant la production d’une grosse masse en plein tissu hépatique, ne déformant pas les contours de la glande. On trouve alors à la coupe un cancer « en amande », ou un cancer en « noix de coco » (Hanot et Gilbert).

Dans ce cas, on a affaire à un gros foie, dur, lisse.

S’il se surajoute de l’ascite, la confusion est possible, avec une cirrhose hépatique. Il en était ainsi dans deux observations que nous rapportons (Obs. XLII et XLIID).

L'ascite est assez fréquente au cours des néoplasmes du pancréas. Elle peut avoir une origine mécanique : elle résulte alors de la compression de la veine-porte par le cancer et par les adénopathies. Dans d’autres cas, elle est due à la réaction péritonéale

qu'engendrent les noyaux néoplasiques secondaires affleurant la surfac edu foie.

Cette ascite n’a pas de caractères spéciaux. Elle est généralement séreuse (Mondière, Strümpell, Massing, Wesener, Kernig, Ackeren, Klemperer, Bard et Pic, Aldibert, Lucron, Oulmont, Murchinson). Dans quelques cas, elle était hémorragique et exceptionnellement chyleuse.

Elle est irrévocahlement progressive. Après la ponction, elle se reproduit rapidement.

Dans une observation rapportée par Zicklewicz, l’ascite fut le seul signe d’un cancer du pancréas.

Il peut se dévelcpper, en dehors de toute compression cholédocienne, un ictère d’origine hépatique, de caractères variables: subictère, ictère dissocié ou ictère intense. À

D'ailleurs, l’ictère peut survenir sans qu’il y aït généralisation hépatique

Ainsi que l'écrit Marmerstein, « les thrombus de la veine forte, l’insuffisance de l’afflux du sang vers le foie à cause de la compression des vaisseaux artériels. lictère peuvent cacher le sens des altérations du foie qu’on aurait pu mettre en relation avec la lésion pancréatique ». Dee |

Dans les cas de cancers pancréatiques observés par Marmorstein, il y avait une infiltration graisseuse et une dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques. Pour cet auteur, la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques doit être considérée comme un processus sui généris et sous la dépendance de la destruc-

tion cancéreuse du pancréas.

Wiesel, Rudolph expliquent la dégénérescence graisseuse du foie par l’action du ferment pancréatique pénétrant par la veine porte dans le parenchyme hépatique et lésant les cellules.

Marx est d’avis que la destruction du foie est sous la dépendance des toxines ou des substances produités par les lésions du pancréas.

Nous rapportons ainsi une observation de Pauly dans laquelle on avait fait le diagnostic de cirrhose atrophique alcooloque.

A l’autopsie, on trouva un cancer du pancréas avec noyaux secondaires du foie et du péritoine.

Dans une observation présentée par Bériel, un homme de 62 ans entra à l’hôpital pour un gros ventre. On constata des antécédents éthyliques, une ascite abondante, un gros foie, absence d’ictère, mélæna, cachexie tous signes classiques d’une cirrhose hépatique. L’examen nécropsique fit trouver une tumeur néoplasique du corps et de la queue du pancréas.

Bouchut rapporte une observation d’un homme de 70 ans, présentant de l’arythmie complète, de la dyspnée d'effort. On constata, à part ces signes, trois autres symptômes : un gros foie dur débordant les fausses côtes, sans splénomégalie, une teinte subictérique des téguments et une glycosurie moyenne. On pensa à une cirrhose avec ictère terminal. À l’autopsie, on trouva un gros cancer de la tête du paneréas avec un gros foie bourré de noyaux de généralisation.

M. le Professeur Cade nous a obligeamment communiqué une observation de néoplasme de la tête du

pancréas sans ictère, ayant évolué sous l'aspect clinique d’une cirrhose avec gros foie.

Tous ces signes : modifications du volume et de la consistance du foie, ictère, ascite auxquels peuvent s'ajouter des hématèmes ou du mélæna, des signes d'insuffisance hépatique, de la glycosurie, expliquent que le cancer du pancréas ait pu évoluer sous le tableau d’une cirrhose.

Il est juste de dire cependant que ce n’est qu’exceptionnellement qu’un syndrome d’hypertension portale avec ascite, circulation collatérale, splénomégalie, ait été réalisé par un néoplasme pancréatique. C’est dans ces formes simulant une cirrhose hépatique que l’examenu de la rate pourra donner des renseignements importants pour le diagnostic.

Au cours des scléroses hépatiques, la rate est généralement augmentée de volume.

Mais l’état de cet organe est variable dans le néoplasme du pancréas.

La rate a souvent été trouvée augmentée de volume au cours des cancers de la tête du pancréas. Pour M. Bard, cette splénomégalie est peut-être due à Îla cirrhose hépatique fréquente et à la sclérose parallèle du pancréas, la première résultant de l’obstruction du canal cholédoque, la seconde de l’obstruction du canal de Wirsung. |

Miraillié pense qu’au début, il y a hypertrophie splénique pendant la période d’hypertrophie au foie et que, plus tard, la splénomégalie disparaît en même temps que le foie devenait atrophié. L'état de la rate

serait donc sous la dépendance de l’état du foie. Ces’ données nous semblent un peu schématiques.

Richard, dans sa thèse (Lyon 1919), inspirée par M. le Docteur Savy, rapporte les diverses opinions émi-

ses à ce sujet par les auteurs.

Pour Junquet, dans le cancer du pancréas, la rate n’est pas, en général, hypertrophiée, elle a un petit volume, c’est la rate cancéreuse. C’est là une notion qui peut avoir une valeur dans le diagnostic étiologique d’une affection abdominale sur la nature de laquelle on reste hésitant (diagnostic des ictères chroniques, des ascites).

La rate a été trouvée petite par de nombreux auteurs au cours des cancers du pancréas (Lancereaux, Bard et Pic, Pic et Tolot, Tripier, Savy).

Dans quelques observations, cependant, la rate est signalée augmentée de volume (Lancereaux, de Charrette). .

Il faut admettre une forme de cancer du pancréas qui s’accompagne de compression des canaux biliaires d’ictère et de splénomégalie (Perdu, Gilbert et Thoinot). '

En conclusion générale, Richard admet que le cancer du pancréas s'accompagne, le plus souvent, d’atrophie splénique et que, dans quelques cas, cependant, la rate est augmentée de volume. C’est dans le can-: cer de la tête avec obstruction des voies biliaires qu’il y a parfois splénomégalie. Dans tous les autres cas. (cancers de la tête sans ictère, cancers du corps, cancers de la queue). ia rate est généralement atrophiée.

OBSERVATIONS

OBSERVATION XL (PauLY. Soc. des Sc. médicales de Lyon, 1890)

Malade entre à l’hôpital avec œdème des membres inférieurs, tremblement alcoolique très marqué, Pas d’albuminurie. Peu à peu se développa de l’ascite, la matité du foie était diminuée. On avait pensé à une cirrhose alcoolique. Puis l’amaigrissement et la cachexie firent des progrès très rapides. Quelques jours avant la mort diarrhée abondante et très fétide.

AUTOPSIE : Cancer du pancréas avec noyaux secondaires du foie, des reins, du péritoine,

OBSERVATION XLI (Inédite) (D' BoucxurT)

Cœur sénile avec arythmie. Gros foie. Glycosurie. Ictère terminal. Autopsie : cancer de la tête du pancréas.

B. Laurent, 70 ans, entre à l’hôpital le 12 février 1926, pour des troubles peu précis, mais qui orientent surtout les recherches dans le sens d’une affection cardio-vasculaire. Il éprouve un peu de dyspnée d’effort depuis 6 ans et au cœur on trouve de l’arythmie complète, sans hypertension, sans tachycardie, sans signes d’insuffisance cardiaque grave. A part cela, on constate trois symptômes

1° Une glycosurie moyenne de 24 gr. 0/00 sans signes de diabète vrai;

2° Un gros foie, dur, débordant les fausses côtes, faisant penser à une cirrhose. Pas de ‘splénomégalie.

3° Une vague teinte subictérique des téguments, avec réaction des pigments et des acides biliaires négative dans les urines.

Radioscopie de l'estomac : Négative.

Les jours suivants, l’ictère se fonce. Apparition de pigments et de sels biliaires dans les urines. Le foie est plus dur et plus gros. Présence d’œdème des membres inférieurs. Le malade se cachectise. Décoloration des matières.

Décés : le 23 mars 1926.

Autopsie : Gros cancer de la tête du pancréas, respectant le corps de l’organe. Ce cancer est de consistance lardacée avèc des points hémorragiques. La paroi duodénale, excepté la muqueuse, est envahie par propagation. Gros foie bourré de noyaux de généralisation. Grosse vésicule distendue per de la bile, mais dissimulée sous le foie.

Examen histologique : Epithélioma atypique du pancréas avec métastases hépatiques de même nature.

OBSERVATION XLII (Résumée) (D' BÉRIEL, Province Médic., 1902)

L.., 62 ans, entre à Fhôpital à cause de son gros ventre et de sa faiblesse. Alcoolisme évident. L’affection actuelle remonte à 8 mois : essoufflement, perte des forces, fatigue. Appétit conservé.

Depuis 3 mois amaigrissement considérable. Augmentation de volume du ventre. Présence de sang dans les selles à 2 ou 3 reprises.

Actuellement : cachexie, maigreur intense. Digestions satisfaisantes. Pas de troubles digestifs. Ascite. Pas de circulation complémentaire. La palpation des organes abdominaux est rendue impossible à cause de l’ascite. Pas d’ictère. Pas d’œdème des membres inférieurs. Voussure des côtes au niveau du foie : la matité hépatique semble remonter au-dessus de l’angle inférieur de lomoplate. Pas de douleurs à la pression de cette région. Ganglions inguinaux.

Toucher rectal négatif. Pas d’albumine dans les urines.

Décès.

AUTOPSIE. — Ascite considérable avec quelques exsudats péritonéaux. Sur une coupe, la tête, la moitié droite du COrpsS du pancréas sont normales. Dans la moitié gauche noyau

dur, blanchâtre, lardacé. Au foie généralisation exubérante : formée de gros noyaux à contours polycycliques, à centre caséifié. Canaux pancréatique et biliaire normaux.

Rien au tube digestif, ni à l'estomac, 7

OBSERVATION XLIII (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur CADE)

Sclérose hypertrophique du foie. Troubles dyspeptiques. Péritonite plastique de l'étage supérieur de l'abdomen. Sclérose discrète du sommet gauche,

B..., 62 ans, entre à l’hôpital pour des douleurs abdominales. Ce malade souffre en effet depuis 3 mois dans la région supérieure de l’abdomen. Ce sont des douleurs continues à paroxysmes nocturnes. Ethylisme avoué. Il ne vomit pas, mais a des régurgitations aqueuses qui le soulagent. Etat nauséeux. Il dit avoir maigri de 15 kilogs en 3 mois. Il nie la spécificité. he 5 .. À l’examen : Abdomen un peu contracturé. La palpation du creux épigastrique est un peu douloureuse. |

Le foie est gros, débordant franchement le rebord costal. il est dur et sensible à la pression. La rate n’est pas perçue.

Aux poumons : submatité et diminution du murmure vésiculaire au sommet gauche.

Rien au cœur. Les réflexes pupillaires sont normaux.

Les réflexes rotuliens sont difficiles à apprécier, une jambe étant atrophiée et ankylosée, l’autre étant le siège d’œdème.

Dans les urines, il n’y a ni sucre, ni albumine.

La réaction d’Adler est négative dans les matières.

L'examen radioscopique montre un gros foie remontant de 2 travers de doigt dans l’hémithorax. Le sinus costo-diaphragmatique de ce côté est mal visible. Mais il n’y a pas d’épanchement. L’estomac est normal, il n’y a pas de basfond. On ne voit pas de lacune. Les contractions sont visibles.

Décès un mois après son entrée dans le service.