CHAPITRE PREMIER

Renseignements fournis par l’Exploration fonctionnelle du Pancréas

Le canal cholédoque vecteur de la bile traverse la

tête du pancréas.

Le canal de Wirsung chemine dans toute la longueur de cet organe et recueillit le suc sécrète par le parenchyme glandulaire pancréatique.

Ces conduits aboutissent tous deux au duodénum.

Le processus néoplasique, selon sa localisation, peut donc retentir sur l'écoulement de la bile ou du suc pancréatique ; de plus, par son action propre sur les acinis glandulaires, il peut modifier la qualité et la

quantité du suc pancréatique.

Mr le tubage duodénal :

Dosage des ferments pancréatiques

Le tubage duodénal, en prélevant un échantillon du suc duodénal, permet l’exploration de la fonction bi-

liaire et de la fonction pancréatique.

Malheureusement, le liquide retiré du duodénum est un mélange de bile, de suc duodénal, de suc pancréatique, de suc gastrique et même de salive. Les ferments qu’on y trouve ne sont donc pas uniquement ceux sécrétés par le pancréas.

- Indépendamment de l’amylase, de la trypsine et de la lipase pancréatiques, on y trouve la pepsine gastrique et la ptyaline salivaire.

Tous ces ferments ont des propriétés biologiques qui interviennent dans la digestion duodénale. Il est donc difficile d'apprécier la valeur fonctionnelle des enzymes pancréatiques. Mc Cluse et Westmore considèrent cependant l’action des enzymes salivaire et gastrique comme négligeable et pour eux l’absence ou la présence de bile ne modifie en rien l’action des ferments. | |

Dans l'exploration de la fonction pancréatique par le tubage duodénal, il est difficile de se mettre dans des conditions physiologiques.

L’excitation de la sécrétion pancréatique n’est pas identique à celle qui se produit au cours des phénomènse digestifs : Me Cluse et Westmore donnent un repas d’épreuve composé de 300 cc. de bouillon de

viande. Grote, Katsch excitent la sécrétion pancréati- | que en instillant 2 à 4 centimètres cubes d’éther dans le duodénum.

Mais, ainsi que l’écrivent Labbé, de Moor, Nepveux, « ce ne sont pas là des conditions normales. Si l’on tente de comparer les résultats de l'examen du liquide duodénal avec ceux fournis par l'examen des selles,

on trouve que là où l’examen coprologique attestait

une digestion insuffisante, imputable à un trouble pancréatique, le tubage duodénal, au contraire, avait fourni un liquide plus riche en ferments que dans nombre de cas normaux (Grote). »

Ainsi, dans le dosage des ferments pancréatiques, on est gêné par la coexistence avec le suc pancréatique de produits sécrétés par les organes situés en amont de l’ampoule de Vater.

Pour Labbé, Nepveux et Adlersberg, c’est l’injection par la soude duodénale d’une petite quantité d’éther qui est la meilleure méthode pour provoquer .tapidement la sécrétion et l’arrivée du suc pancréatique dans le duodénum. C’est la technique proposée par Katsch (de Francfort), en 1922.

Dans ces conditions, une absence ou une diminution de l’écoulement du suc pancréatique est la preuve certaine d’un arrêt soit dans la sécrétion, soit dans J’excrétion causé soit par un calcul du canal de Wirsung, soit par une tumeur de la tête du pancréas, soit par une sclérose diffuse ou tout autre processus anatomique lésant la glande tout entière.

Les dosages des différents ferments ne présentent pas le même intérêt. Seuls le dosage de la trypsine et celui de la lipase constituent une épreuve d’un grand intérêt.

Pour Labbé et ses collaborateurs, « le seul ferment pancréatique qui ne prête à aucune discussion est la lipase. L'étude de ce ferment lipolyÿtique par la méthode de Bondi, modifiée par Chiray et ses collaborateurs constitue un test sûr de la mesure de l’activité pancréatique ». |

Le tubage duodénal et le dosage de la lipase semblent avoir donné quelques renseignements au cours des affections pancréatico-biliaires. C’est ainsi qu'au cours des ictères par rétention, la présence ou l'absence de fermènts peut faire localiser la lésion loin ou au niveau des canaux excréteurs pancréatiques.

Carnot et Mauban, Carnot et Libert, Chiray, Benda et Milochevitch ont montré que, dans le cancer de la tête du pancréas, les ferments pancréatiques sorit absents du suc duodénal, alors que, dans les lésions intéressant uniquement les voies biliaires (cholédoque, ampoule de Vater), le suc duodénal ne contient plus de bile, mais conserve son titrage en ferment. Deloch aussi note une diminution de la sécrétion pancréatique dans le cancer du pancréas.

Labbé, Nepveux et Adlersberg rapportent une observation qui montre bien Fintérêt de l’exploration fonctionnelle du pancréas.

Il s'agissait d’une malade envoyée à l’hôpital pour un diabète grave avec acidose. En faisant le tubage duodénal de cette malade, ils obtinrent 6 eme. de liquide pancréatique en 5 minutes, après une injection d’éther. Le dosage des diastases donna des chiffres très réduits : pour la lipase 8 au lieu de 50 à 60; pour la trysine 0,038 au lieu de 0,20 à l’état normal. En présence de ces résultats, on conclut à une lésion du pancréas. À l’autopsie, on trouva, en effet, un gros cancer du pancréas englobant et sténosant la troisieme portion du duodénum et dilatant les deux premières portions. Une petite partie de la tête du pancréas et les canaux pancréatique et cholédocien

étaient indemnes de cancer; ce qui explique le reliquat de sécrétion pancréatique décélée par l'épreuve de Katsch.

Chiray, Lebon et Goslau ont aussi montré l’imporfance du tubage duodénal dans la pathologie pancréatique.

Pour ces auteurs, comme pour Labbé, des trois ferments, le témoin le plus sûr de l’activité pancréatique est la lipase. Le dosage de la trypsine a moins d’intérêt et le dosage de l’amylase n’a aucune valeur.

Mais Chiray et ses collaborateurs insistent sur la prudence avec laquelle on doit interpréter les résultats, car « en dehors de toute lésion du pancréas, il existe des variations physiologiques de Pactivité enzymatique du liquide duodénal, variations qui rendent difficile l’interprétation des résultats du tubage. Néanmoins, on ne peut conclure à une insuffisance pancréatique externe sans avoir étudié la sécrétion externe et ses ferments à l’aide de l’une des méthodes excito-sécrétoires ».

Il est intéressant de comparer les résultats fournis par le tubage duodénal et ceux qu’on peut tirer de l'examen des selles de l’urine et du sang.

Le cancer de la tête du pancréas aboutit rapidement à une sténose du canal de Wirsung. Il en résulte, on le comprend facilement, une absence, à peu près totale, des enzymes pancréatiques dans le suc duodénal. Plus le processus néoplasique s’éloigne de la tête pour atteindre le corps et la queue, plus la diminution des

ferments est minime.

Mais la sténose n’est pas seule en cause. Il n’y a pas simplement rétention; le développement du tissu cancéreux au niveau du parenchyme glandulaire, la sclérose secondaire au néoplasme et à l’oblitération canaliculaire doivent nécessairement aboutir à un trouble des fonctions sécrétoires des acinis glandulaires.

Il en résulte une diminution de la sécrétion des ferments pancréatiques.

Lorsqu'il y a obstruction du canal de Wirsung, le suc pancréatique qui ne peut s’écouler vers l'intestin est résorbé par voie sanguine et par voie lymphatique. On peut retrouver les ferments pancréatiques dans le sang et dans les urines.

Il. — Dosage des ferments pancréatiques

dans le sang et les urines.

La recherche de la trypsine et de la lipase dans le sang est difficile car les pouvoirs protéolytique et lipolytique du sang dépendent des globules blancs. C’est la recherche de l’amylase qui semble donner dans le sang et les urines le meilleur reflet des troubles fonctionnels des pancréas (Kaufmann, Lépine et Barral, Garrot, Lœper, Clerc, Rathéry).

En cas de rétention du suc pancréatique par obstruction du canal de Wirsung, l’amylase fécale est diminuée ou nulle, lamylase urinaire et l'amylase sanguine augmentent. Mais, ultérieurement, l’atrophie pancréatique se développant, la production du ferment est diminuée et son taux dans le sang tombe audessous de la normale : il y a diminution du pouvoir

de l’amylase fécale, de Pamylase sanguine et de l’amylase urinaire.

A ces recherches se sont consacrés Lœper et Rathery, qui écrivent en conclusion de leurs travaux, à propos d’un cas de cancer du pancréas : « Chez un malade suspect de cancer pancréatique, l'augmentation considérable de l’amylase sanguine et urinaire, accompagnée de la disparition presque absolue de l’amylase fécale, constitue un signe aussi net de rétention pancréatique que l’est dans les rétentions biliaires la décoloration des matières accompagnée de cholémie et de cholurie. »

Le rôle de la bile est, en effet, considérable dans la digestion des graisses.

Dastre avait, depuis longtemps, montré que la bile était plus indispensable que le suc pancréatique à l’absorption des émulsions naturelles. Cette donnée a trouvé confirmation dans les travaux de Muller, Mc Cluse, Vincent. Lemierre, Brulé, Weill et Laudat ont également insisté sur la part considérable qui doit revenir à la bile dans la digestion des graisses. Se basant sur l'épreuve des hémoconies, ils ont prouvé que l'insuffisance pure du pancréas, si prononcée soit-elle, ne parvient pas à modifier la digestion des corps gras. C’est seulement l’absence des sels biliaires qui apporte une entrave à cette digestion.

De tout ce qui précède, on voit la prudence avec laquelle il faut interpréter les résultats de l’analyse des matières au cours des cancers pancréatiques. Et à la lecture des observations, on voit combien sont variables, contingents les renseignements fournis par ces

recherches.

C’est surtout dans les néoplasmes du corps du pancréas que l’examen des féces serait utile et pourrait fournir des données importantes, car il permettrait de pouvoir localiser au pancréas une affection de tableau clinique imprécis. Elle a été rarement faite, parce que rarement le diagnostic est porté. Mais, précisément, dans les processus néoplasiques du corps, respectant la tête, une partie de la glande continue à sécréter et à intervenir dans la digestion duodénale, et Labbé et Gendron ont pu écrire : « Dans le cancer du corps, il ne faut pas compter sur les signes d’insuffisance pancréatique. »

L'aspect graisseux des selles, dans un cas de ce genre, n’a été signalé qu’une fois dans une observation de Labadie, Lagrave.

Dans une observation de cancer du corps, publiée par Carnot et Libert, le dosage de la lipase et l’examen chimique et microscopique des féces furent pratiqués. Dans ce cas, il y avait absence de stéarrhée et absence de lipase, données qui semblent contradictoires, mais qui s'expliquent facilement si l’on a présent à la mémoire la valeur séméiologique de ces recherches. Les auteurs écrivent, à la suite de leur observation : « L’absence de lipase dans le suc pancréatique n’est pas contradictoire avec l’absence de stéarrhée dans les selles, car il est prouvé physiologiquement que, tant que la bile est déversée dans le tube digestif, les graisses peuvent être, en majeure parti résorbées, même en l’absence de suc pancréatique. |

Gallart-Monès, dans un article récent, attache à

ces signes une grande importance diagnostique et pour lui les meilleurs signes du cancer. du pancréas: sont fournis par : 1° le tubage duodénal qui démontre la diminution ou l’absence de ferment pancréati- : que et même de bile si le cholédoque est également comprimé ; 2° l'examen coprologique qui démontre l'absence d’amylase, de trypsine et de lipase ; 3° le dosage de l’amylase urinaire qui subit d’abord une augmentation puis une diminution. L’amylase sanguine suit la même évolution.

D’autres auteurs, cependant, sont moins confiants dans la valeur du dosage de l’amylase intestinale, car c’est un ferment trop répandu le long du tube digestif pour que l’on soit en droit d’accorder à sa recherche une spécificité absolue,