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Élat en mai 1891. — La malade ge plaint actuellement de ce tremblement qui la gène, la fatigue et l'empêche de vaquer à ses occupa tions. Il existe simultanément dans tout le bras gauche, l'épaule et le membre inférieur du mème côté. L’attitude du bras et de la main est un peu celle de la paralysie agilante, la main ramenée en dedans, les doigts légèrement fléchis, et accolés les uns aux autres, le tremblement paraît localisé aux masses musculaires de l’avant-bras, du bras et de l'épaule, et pour ainsi dire de toute la moitié gauche du corps. Le tremblement s’exagère sous l'influence des émotions ; il diminue quand la malade fait usage de sa main gauche, l'effort qu’elle peut exercer à l’aide du bras malade est notablement affaibli. L’examen des muscles du côté malade, les montre durs, non diminués de volume mais dans un état de tension permanente, qui en rend l’examen difficile; toutefois ils répondent à peu près normalement aux excitations galvanique et faradique. La sensibilité dans ses différents modes est égale des deux côtés.

Les réflexes rotuliens sont notablement plus faibles du côté gauche que du côté droit.

Il existe des troubles vaso-moteurs du côté de la main gauche,

qui est parfois anémiée, parfois rouge et moite, tantôt froide, tantôt chaude, alors que les mêmes changements ne se manifestent pas dans la main droite.

Madame Ot.., est revenue à différentes reprises à la consultation dans le courant de l’année ; la raideur a gagné peu à peu le membre inférieur, puis le cou et la tête ont été atteints à leur tour, au mois d'août 1891, d’une rigidité qui imprime à la malade une attitude tout à fait spéciale.

Etat actuel, juin 1892. — Le tronc est légèrement penché en avant, si elle essaye de se redresser, il lui est impossible de marcher, la tête est inclinée sur l'épaule droite, un peu renversée en arrière, avec un certain degré de torsion du cou qui a pour résultat de porter le menton à gauche ; la malade parait regarder en haut et à gauche, son aspect rappelle de très près celui d’un torticolis ; cette déviation de la tête a commencé au mois d'août 1891 et s’est accentuée progressivement, sans déterminer de douleur, il y avait seulement une sensation de roideur analogue à celle qui existe dans les membres du côté gauche. Madame Ot.…. peut spontanément corriger pour quelques instants cette attitude vicieuse de la tête qui est alors prise d’un tremblement peu marqué, mais agaçant, aussi préfère-t-elle ne pas user de ce moyen. Quand on essaye, en saisissant la tête, de la ramener dans sa position normale, on rencontre de la part des muscles une certaine résistance dont on arrive par un léger effort à triompher, sans provo-

-quer de douleurs, après avoir répété cette manœuvre trois ou quatre

fois, les mouvements deviennent un peu plus faciles. L’exploration

des muscles du cou, montre le sterno-mastoïdien et le trapèze durs et tendus, ils ne sont nullement douloureux, pas plus que la colonne cervicale, au niveau de laquelle il n'y a pas de craquements. La tête ne peut être inclinée du côté gauche aussi fortement que du côté droit, soit par la malade elle-même, soit par les mouvements provoqués. Quand elle marche, le tronc et la tête semblent ne former qu’une seule pièce, absolument rigide, l’inclinaison du corps et la torsion du cou sont plus accentuées encore qu’au repos ; le bras reste un peu éloigné du tronc, le coude est demi-fléchi, de même que le poignet, la main ramenée ainsi vers la ceinture, les doigts en légère flexion, le pouce appliqué sur l’articulation phalango-phalanginienne de l’index, sur laquelle il frotte continuellement. Le tremblement occupe tout le membre supérieur aussi bien quand la malade marche que lorsqu'elle est au repos ; pour l’atténuer, elle a l’habitude de tenir toujours à la main, un objet quelconque, qu’elle choisit de préférence un peu gros et lourd, ou bien elle soutient la main gauche avec la droite. Le membre inférieur gauche est devenu raide, il y a un an, le genou fléchit pendant la marche, le pied se détache mal et frotte contre le sol, si bien qu’elle butte souvent, même sans cela, il y a une tendance marquée à la propulsion et la chute en avant, la pointe du pied gauche est un peu tournée en dehors, la grandeur du pas a beaucoup diminué ; la marche est devenue très difficile depuis quelques mois, l’an dernier, elle faisait sans trop de difficulté, des courses assez longues, maintenant c’est à peine si elle peut faire 500 mètres sans être obligée de se reposer.

Quand elle est assise, le tronc et la tête gardent la même attitude, la main en pronation repose sur la cuisse, la jambe est fléchie, le pied présente un certain degré d’équinisme et ne touche le sol que par sa pointe. La main présente encore comme l’année dernière des alternatives de chaleur et de froid, tantôt pâle, tantôt cyanosée. Il existe également des troubles vaso-moteurs au membre inférieur gauche, en particulier au niveau du pied qui est souvent froid et marbré.

Le tremblement ne se manifeste dans le membre inférieur que quand la malade est émotionnée ; au membre supérieur, il existe continuellement ; ses oscillations ont peu d'amplitude, leur fréquence contrôlée par l’appareil de Marey est de 5 1/2 par seconde ; il diminue, sans disparaître, pendant les mouvements volontaires et ne cesse complètement que pendant le sommeil. De même qu’à l’époque du premier examen, il n’y a pas de troubles de la sensibilité. Les réflexes rotuliens sont normaux, il y a peut-être une légère diminution à gauche. :

La figure a conservé son expression, et ne rappelle pas le masque inerte de la maladie de Parkinson, pourtant depuis quelques semaines, il semble qu’il y ait un peu moins de mobilité. A certains mo=

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ments de la journée, la malade sent la paupière gauche lourde et tombante, jamais il n’y a eu de diplopie, les mouvements des globes oculaires sont normaux. Pas de rétrécissement du champ visuel, pas de dyschromatopsie. L’examen ophthalmoscopique n’accuse aucune lésion organique. Myopie — + 2 dioptries.

Depuis quelque temps, le sommeil est devenu agité, troublé par des cauchemars incessants, cependant c’est encore au lit qu’elle se trouve le moins mal, et le matin qu’elle a un peu de repos. Malgré la gêne des mouvements, il y a un besoin continuel de changer de position.

Son caractère s’est modifié dans ces dernières années, de gai qu’il était, il est devenu soucieux et triste, elle est dans un énervement continuel et pleure souvent sans savoir pourquoi. Il n’y a pas de trouble de la parole. Toutes les fonctions s’accomplissent normalement. Quand Mme O... est venue pour la première fois à la Salpétrière, il était impossible d'affirmer l’existence d’une maladie de Parkinson. Il n’y avait à cette époque qu’un peu de raideur et de tremblement de la main ; la malade n'avait pas atteint l’âge où la paralysie agitante se développe le plus souvent ; elle n’en avait du reste ni le faciès, ni la démarche. Le diagnostic est resté plusieurs mois en suspens, et encore aujourd’hui on ne le formule pas sans réserves. Cependant l’attitude de la main et du bras est caractéristique ; le membre inférieur a été pris de raideur 18 mois après le début de la maladie, ce qui est bien dans les allures de la paralysie agitante. Il n’y a rien de surprenant à ce que les muscles du cou soient atteints également, maïs ils le sont d’une façon toute particulière qui ferait croire en voyant la malade qu’elle a un torticolis. La rigidité occupe surtout le sterno-mastoïdien et le trapèze gauche; l'attitude vicieuse peut être corrigée soit par la malade soit en imprimant à la tête des mouvements artificiels.

Les muscles de la face sont respectés ; ce dont on ne peut juger d’après les photographies, l'expression de la physionomie ayant été modifiée à la demande de la malade. :

De la lecture de ces observations, on peut, ce me semble, conclure que l'attitude dans la maladie de Parkinson, offre de nombreuses variétés. À côté de la description classique qui reste vraie dans l'immense majorité des cas, et où la flexion existe au niveau de toutes les parties du corps, on ne doit pas oublier qu’il y a des cas dans lesquels la flexion peut être remplacée par l’extension, soit au niveau d’un ou plusieurs membres, soit au niveau du tronc et de la tète ; l'observation du malade de M. Bidon, tendrait en outre à prouver, que sous l'influence de

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causes mal déterminées, l’attitude chez un même malade peut changer, l'extension dans le cas particulier ayant succédé à la flexion qui existait depuis des années. Suivant que les extenseurs prennent une action prédominante au niveau de telle ou telle région, on pourra avoir les aspects les plus variés.