LATE

muscles de l’éminence thénar qui semblaient ENTANINES ni d'enregis- trer son tremblement.

Le diagnostic. de paralysie agitante n'était pas difficile à porter dans ce cas, l' attitude de la malade assise, son masque immobile, le tremblement de la main permettaient de la reconnaître avant d’avoir posé une seule question. La maladie reste encore nettement limitée à un côté du corps, bien que l’envahissement du côté droit ait marché rapidement et qu’il soit pris tout entier depuis plus d'un an. II eût fallu une réelle inattention pour ne pas reconnaitre de suite que la déformation du membre inférieur n’avail que peu de chose à voir avec la paralysie agitante, quoique linvasion de cette maladie ait beaucoup augmenté les troubles de ce côté, et qu'il soit difficile à lheure actuelle de dire ce qui revient à chacune des deux affections Sens la raideur et dans l'attitude du membre. bé

Er

Diagnostic de la Maladie de Parkinson hémiplégique.

Les observatigns qui précèdent ne sont pas des types parfaits de la maladie de Parkinson hémiplégique. Rab. (obs. VITE, p.73) chez qui l'affection était jusqu’à ces derniers mois localisée au côté droit donne à l'heure actuelle bien mieux l’idée d’un hémiplégique ; aussi ai-je cru inutile de reproduire comme modèle une des nombreuses observations de ce type que l’on trouve dans les thèses «le M. Lacoste et de Mlle Edwards.

Laparalysieagitante unilatérale, qu’elle soitou nonaccompagnée de tremblement, peut présenter assez de points communs avec différentes autres affections pour qu’une analyse minutieuse soit nécessaire à en faire ressortir les dissemblances.

L'étude des cas où le tremblement hystérique simule la paralysie agitante a été faite assez longuement plus haut pour qu’il suffise de rappeler ici, que sa localisation hémiplégique est susceptible de donner lieu aux mèmes difficultés de diagnostic que l’on résoudra par les mêmes recherches.

a. Forme hémipléqique sans tremblement. — Examinons d’abord le cas d’une maladie de Parkinson unilatérale caractérisée par la raideur, les déformations, l’affaiblissement apparent et de laquelle le tremblement est absent ; c’est cette éventualité qu'a envisagée tout particulièrement M. P. Berbez (1) dans sa revue en grande partie consacrée à l'étude du diagnostic.

Cette forme a été confondue le plus souvent avec une hémiplégie vulgaire compliquée de dégénération consécutive, ou avec un affaiblissement dû au ramollissement cérébral.

Il faut d’abord séparer nettement cette forme hémiplégique développée progressivement des hémiplégies passagères, observées. dans la sclérose en plaques, ou dans la paralysie générale progressive, qui sonttoujours précédées d’un ictus, accident qui ne rentre:

(1) P. Berbez, loc. cit.

pas dans le cadre de la maladie de Parkinson, ou ne s’y montre qu’à titre tout à fait exceptionnel.

L'hémiplégie vulgaire avec dégénérescence consécutive oflre de grandes analogies avec la maladie de Parkinson hémiplégique : même déviation de la face, même attitude des membres ; mais il y à dans les commémoratifs et dans les caractères mêmes de l'hémiplégie des éléments de diagnostic.

L'existence d’une attaque apoplectiforme antérieure a une grande valeur ; l'hémi-raideur des parkinsonniens est progressive dans tous les cas ; de plus la contracture consécutive à l'hémiplégie organique, quoiqu’elle puisse être précoce, ne s’observe pas dans la majorité des cas à une époque aussi rapprochée du début des accidents.

« Pour les signes objectifs, supposons un cas où l'erreur soit presque fatale : hémi-raideur droite avec embarras de la parole et déviation de la langue. Mais dans la maladie de Parkinson hémiplégique on note presque toujours une diminution apparente du volume de l'œil, les larmes faute de clignement s’écoulent mal, d'où conjonctivite chronique. Les muscles moteurs de l'œil pour ainsi dire figés, n’impriment au globe aucun de ces mouvements si fréquents à l'état de santé.

Dans l’hémiplégie organique au contraire, l’orbiculaire n’est jamais touché.

Une hémiplégie faciale a frigore survenue chez un hémiplégique vulgaire avec participation de l’orbiculaire se distinguerait encore par ce fait que l’occlusion complète de l’œil dans ce dernier cas est impossible, tandis que dans la maladie de Parkinson elle se fera lentement mais sûrement; la commissure en outre serait relevée du côté sain. En outre il ÿ a accentuation des plis frontaux du côté rigide, symptôme qui ne rentre pas dans le tableau de l’hémiplégie vulgaire avec participation de la face et contracture consécutive des muscles de la face, le seul cas qui offrirait une élévation de la commissure du côté malade simulant l’hémi-raideur faciale de la maladie de Parkinson ».

Pour les membres également, on trouve des caractères distinc-

tifs qui sont des caractères de détail mais suffisants pour éviter l'erreur. Un membre contracturé et un membre atteint de paralysie agitante hémiplégique sont l’un et l’autre le plus souvent dans un état de demi-flexion, rapprochés du corps et immobiles dans la marche pour le membre supérieur, raclant le sol et fauchant pour linférieur ; mais chez le parkinsonnien 1l y a Pattitude spéciale des doigts accolés comme pour écrire dans la plupart des cas, ce n’est que bien exceptionnellement que l’on rencontre des doigts fléchis dans la paume de la main comme chez Rab. (obs. VII, p. 73). De plus, et ce caractère est de premier ordre, si on cherche à étendre, soit les doigts, soit tel ou tel segment de membre donné, on voit le mouvement s'effectuer quoique lentement et la raideur disparaître, c'en est assez pour dire qu'il n'ya pas contracture, puisque les mouvements provoqués et presque toujours aussi les mouvements volontaires restent possibles.

« Quelquefois la raideur musculaire simule une contracture vraie, l'extension pas plus que la flexion ne sont possibles. S'agitil là de ces raideurs pseudo-spasmodiques dues à des productions fibreuses, conséquences elles-mêmes d’attitudes longtemps prolongées et de nature arthritique ? »

Les réflexes ne sont pas en général augmentés dans la maladie de Parkinson, différence notoire avec l’exaltation réflexe et la trépidation spinale qui ne disparaissent dans l’hémiplégie avec contracture que quand le membre est absolument contracturé et immobilisé.

Dans la contracture des hémiplégiques il n’est pas rare en outre de trouver souvent au réveil une sorte de rémission qui, quand elle est accentuée, fait croire quelques instants à une guérison. Dans la maladie de Parkinson au contraire l’immobilisation prolongée exagère la rigidité, de même que le sommeil si entrecoupé et si pénible qu’il soit chez ces malades ; presque tous en effet se plaignent d’une raideur plus prononcée au réveil et les mouvements seulement arrivent à rendre leur souplesse aux membres. Enfin les caractères de l'attitude empalée des malades,

la fixité du regard, la sensation de chaleur, les troubles du sommeil, la propulsion en avant, sont des signes qui, quand ils existent, facilitent singulièrement le diagnostic.

L'affaiblissement moteur,consécutif au ramollissement cérébral, pourrait être soupçonné en raison de cet aspect hébété du visage, de l'écoulement permanent de la salive, de la difficulté de la parole habituels aux parkinsonniens, mais en outre des autres caractères 1l suffit de poser quelques questions aux malades pour se convaincre qu'ils sont moins hébétés qu'ils n’en ont Pair et que le plus souvent leur intelligence est complètement indemne.

M. Berbez cite un cas où la maladie de Parkinson hémiplégique a été confondue avec une contusion du plexus brachial ; « cette erreur ne peut résulter que d’un examen superficiel. La participation du membre inférieur, l'absence de troubles sensitifs qui sont constants dans la contusion suffisent pour établir le diagnostic ».

En outre dans la maladie de Parkinson, les phénomènes ne restent pas indéfiniment au même point ; avec les progrès de la maladie surviennent, soit l’envahissement du côté opposé, et dès lors le diagnostic devient plus aisé à certains égards, soit l’apparition d’un nouveau symptôme, d’où de nouvelles causes d'erreur qui obligent à indiquer maintenant les lésions organiques capables de donner lieu à un hémi-tremblement plus ou moins analogue au tremblement parkinsonnien.

Ce sont les tremblements survenant dans les membres hémiplégiés à la suite d’une lésion cérébrale qui pourront dans un certain nombre de cas faire croire à une maladie de Parkinson qui n’existe pas. C’est un symptôme lié à une lésion anatomique bien localisée, et qui fait partie de toute une séric de troubles moteurs variés pouvant suivre certaines hémiplégies, ou parfois quoique plus rarementles précéder : hémichorée, hémiathétose, hémi-tremblements de formes variées. De ces différents mouvements anormaux, l'hémichorée est le premier en date, le mieux connu, le plus souvent observé ; au point de vue du siège exact de la lésion, M. le

professeur Charcot (1) a déterminé, il y a déjà longtemps, qu'il était voisin du siège de l'hémianesthésie. Dans les différentes autopsies de sujets chez lesquels une hémichorée datant de plusieurs années avait succédé à une hémiplégie marquée par un début brusque, apoplectique, la lésion consistait en cicatrices ocreuses, vestiges non méconnaissables de l'existence antérieure de foyers hémorrhagiques, et occupant dans l'hémisphère du côté opposé à l’hémichorée une région toujours la même à peu de chose près à savoir : 4° extrémité postérieure de la couche optique ; 2° partie la plus postérieure du noyau caudé ; 3° la partie la plus postérieure de la couronne rayonnante. « L’hémichorée paraït être la conséquence d’une irritation produite par les lésions qui confinent au faisceau pyramidal surtout dans sa partie postérieure sans l’intéresser directement (2) ». À côté de cette hémichorée symptomatique se place naturellement l’hémiathétose post-hémiplégique avec ses mouvements plus lents occupant surtout les extrémités; elle paraît de mème d’ailleurs que les tremblements post-hémiplégiques reconnaitre comme cause des lésions très voisines de celles qui produisent hémichorée.

Au point de vue symptomatique, ces mouvements sont limités au Côté hémipiégié, ils envahissent surtout le bras, plus rarement et surtout moins fortement la jambe ; la figure est ordinairement épargnée, cependant certains muscles de la face et du cou peuvent être atteints.

Ils peuvent précéder d’un temps variable l'apparition de l'hémiplégie, mais le plus souvent ils ne surviennent que lorsque

celle-ci est constituée. Le tremblement s'établit parfois en mème

temps que l’hémiplégie, d'ordinaire, plus ou moins longtemps après, en général au moment où commencent la contracture tardive et les douleurs qui annoncent son apparition. Deux conditions paraissent nécessaires pour que ces mouvements anormaux puissent se produire : 1° que l'hémiplégie ne soit pas complète et flas-

(4) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t.II. (2) Stephan de Zaandam, Rev. de méd., 1887, n° 8.

> paie

que, 2° que la contracture secondaire ne soit pas devenue une rigidité absolue.

Leur durée est très variable ; tantôt ils disparaissent quand l'hémiplégie est complètement constituée, d’autres fois ils durent tant que la rigidité musculaire n’est pas devenue complète, parfois ils persistent indéfiniment st la contracture secondaire ne devient pas trop intense. (es hémi-tremblements sont tantôt spontanés, c’està-dire survenant au repos, tantôt ils ne se montrent qu’au moment où le malade cherche à faire un mouvement intentionnel avec un membre paralysé; ils peuvent se modifier avec le temps sur le même côté paralysé et changer de forme. Parfois enfin à la suite d’'hémiplégies bilatérales par lésions cérébrales symétriques l'hémitremblement sous une quelconque de ses formes peut survenir soit dans un des côtés paralvsés soit dans les deux (Demange) (1). Le tremblement post-hémiplégique, on le voit d’après cette description, peut revêtir plusieurs formes, entre autres celle de la paralysie agitante.

M. Grasset (2) à rapporté un des premiers faits de ce genre : Chez un hémiplégique, dit-il, il a vu un tremblement unilatéral, présentant tous-les caractères de la paralysie agitante ; au lieu de: se produire comme le tremblement classique des hémiplégiques à l'occasion des actes volontaires, il ne se produisait qu’au repos et s’accompagnait même de sensation de chaleur, de Pimmobilité de la tête portée en avant, simulant l'attitude soudée des parkinsonniens. L'’autopsie n’ayant pas été faite, M. Grasset n'avait attaché qu’une faible importance à ce fait, mais il en signale un autre cas avec autopsie qu il a rencontré dans Nothnagel (3) et où on trouva un sarcome occupant toute lacouche optique gauche. Auerbach (4) en 1882 rapporte un cas dans lequel le tremblement avait envahi les 2 côtés sans anesthésie du côté paralysé, et il rappelle à ce propos que Westphal avait déjà observé un cas analogue.

1) Demange, Revue de médecine, 1883.

) Grasset, Malad. du sys. nerv., 3e édit.

3) Nothnagel, Top. diag. der. Gehirn-Krankh.

(4) Auerbach, Paralysis agitans nach hémiplégie (Berlin. Klin. Woch., 1882).

M. Ricoux (1) dans une thèse déjà ancienne inspirée par M. Demange a rapporté plusieurs cas peu démonstratifs. I existe une observation de MM. Lécorché et Talamon, où la simulation est assez complète. Dans celle que M. Brousse (2)a publiée en 1886, on trouvait l'attitude spéciale, le facies hébété, la déformation de la main qui semble tenir une plume, et dont les doigts exécutent le mouvement de rouler une pilule ; le membre inférieur ne tremblait pas mais était raide et le malade fauchait en marchant. I n'y avait pas de troubles de la sensibilité, pas de tendance à l’antépulsion ni à la rétropulsion ; enfin le réflexe rotulien n’était pas exagér

si on se trouve en présence d’une maladie de Parkinson unila-

est certain que dans quelques cas il est difficile de distinguer

térale ou d’un tremblement symptomatique d’une lésion en foyer. Cependant on arrivera en général par la considération même de la forme du tremblement à se faire une opinion ; les mouvements des doigts et du poignet dans les tremblements post-hémiplégiques reproduisent bien rarement l’image d’actes usuels, comme cela a lieu si fréquemment dans la paralysie agitante. Les douleurs vagues qui précèdent parfois l'invasion de la maladie de Parkinson seront presque toujours différenciées des douleurs névralgiques qui coïncident avec l'apparition du tremblement chez les hémiplégiques. Par ailleurs on aura les mêmes commémoratifs ; la connaissance d’une attaque apoplectique antérieure aura une valeur capitale surtout quand une période de flaccidité aura précédé l'ap- . parition du tremblement. « Le diagnostic sera plus difficile dans le cas de tremblement prae-paralytique. Quelques auteurs ont proposé de donner à ces phénomènes survenant à la suite d’une hémiplégie, des noms variés et dérivés des affections dont ils simulent le tableau clinique, et on a ainsi une hémi-ataxie, une hémiparalysie agitante (Grasset), une hémi-sclérose en plaques (Ricoux) post-hémiplégiques ; M. Charcot (3) fait justement remar-

(4) Ricoux, Th. de Nancy, 1882.

(2) Brousse, Hémiparalysie agitante post-hémiplégique (Gaz. hébd. S. Méd. Montpell. 1886). a

(3) Charcot, Leçons du mardi, 1888, p. 455.

quer que c’est embrouiller la question à plaisir : « Est-cela que quelques auteurs qui ont écrit récemment sur l’hémichorée symptomatique ont désigné sous le nom d’hémi-sclérose en plaques, employé cette fois, non plus nosographiquement je pense, mais séméiologiquement? À quoi bon cette dénomination quin’est bonne qu'à faire naître la confusion dans une question d'ordre descriptif autrement fort claire ; à quoi bon faire également intervenir ici le terme hémi-paralysie agitante, alors qu'entre l'hémichorée symptomatique etla maladie de Parkinson il n'existe que des ressemblances fort grossières et qu'il est à peine utile de mentionner ? Quelle singulière manie que de tout embrouiller alors qu’on prétend éclairer la situation ! ».

I y a des cas cependant où le diagnostic est réellement difficile, et en présence d’un tremblement qui reproduit un peu l’image d’actes volontaires chez un sujet qui présente l'attitude parkinsonnienne, on pensera fatalement à la paralysie agitante si on manque

‘de renseignements sur les antécédents du malade.

Il ne faut pas penser seulement aux cas où il y a eu un ictus apoplectique bien net suivi d’hémiplégie avec flaccidité des membres ; mais se rappeler que le côté peut être simplement parésié et que l'attaque elle-même a pu rester inaperçue. C’est un peu ce qui avait lieu chez le malade de M. Brousse dont je résume ici

l'observation :

OBservaTION XVIII (M. Brousse, Progrès médical, 1886).

Un cas de paralysie agilante survenu à la suile d'une hémiplégie.

Hémi-paralysie agitante post-hémiplégique, limitée au membre supérieur droit. 3

Ch. Jean, 62 ans, cultivateur, originaire de l’Aveyron, entré le 5 juin 1886, dans le service du professeur Dupré.

Homme vigoureux, doué d’un tempérament sanguin, et d’une bonne . constitution. Aucun antécédent pathologique, héréditaire ni personnel, ‘aurait souvent abusé des boissons alcooliques, en particulier du vin, depuis quelque temps était sujet à des poussées congestives du côté de la tête, caractérisées par de la rougeur de la face, l'obnubilation de

la vue, etc.

Au mois de novembre 1884, il ressentit plusieurs soirs de suite, une sensation de froid, surtout accusée aux pieds; un matin au réveil, il fut tout étonné de trouver son membre supérieur droit paralysé, tous les mouvements volontaires étaient impossibles dans ce membre, et pour le changer de place, il était obligé de le mouvoir avec la main gauche. En même temps il avait de Pembarras de la parole, et une parésie légère du membre inférieur du même côté. Au bout de quelques jours, les mouvements revinrent dans le membre supérieur droit, qui resta cependant plus faible. Trois mois après,-sans cause appréciable, un tremblement rythmique commença à se montrer dans le pouce de la main droite.

Ce tremblement, d'abord intermittent et peu accentué, a pris peu à peu une plus grande intensité et est devenu continu, il s’est étendu à la main et au poignet du même côté. En même temps, le membre inférieur droit fut pris d’une raideur progressive, rendant la marche du malade pénible, de plus, il s’aperçut qu'il se courbaïit en avant.

Le malade se présente avec une attitude spéciale qui rend le diagnostic facile dès le premier aspect.

Le faciès est un peu hébété, le tronc légèrement courbé en avant, la main droite est animée d’un mouvement rythmique continu, les doigts sont placés dans l'attitude d’une main qui tient une plume à écrire, et par suite du tremblement qui les agite, et qui est beaucoup plus accusé au pouce, ils ont l’air de rouler des pilules. Ces mouvements anormaux ne se produisent pas seulement dans les articulations des doigts, mais dans celle du poignet. :

Ces mouvements continus au repos, cessent dès qu'on fixe l’attention du malade ou qu’il exécute un mouvement voulu ; l’acte de porter un verre à la bouche s’opère avec la plus grande régularité, c'est donc bien le tremblement de la paralysie agitante.

Il y a encore dans l'attitude du membre supérieur droit quelque chose de caractéristique; l’avant-bras est demi-fléchi sur le bras, il est en outre en demi-pronation ainsi que le poignet et la main, et celle-ci repose sur la partie antérieure de l'abdomen. Ce membre peut, avec quelque difficulté cependant, être mis en extension et en supination, mais les phalanges ne peuvent arriver à l’extension complète.

Le membre inférieur droit présente une raideur musculaire assez marquée, le malade fauche de ce côté en marchant.

Les membres droits présentent un certain degré d’amaigrissement par rapport aux membres gauches, mais il n’y a pas d’atrophie.

Rien à noter du côté de la face et de la langue.

Sensibilité conservée. Réflexe rotulien normal.

‘Pas de sensation anormale de chaleur.

Pas de tendance à l’antépulsion ou à la rétropulsion. Pas d'aspect soudé.

Ti Du côté des autres appareils, emphysème assez prononcé avec légère bronchite, mais surtout artérite chronique généralisée avec hyperlrophie cardiaque caractérisée par un bruit de galop très net à la pointe du cœur, bruit de souffle au deuxième temps à la base, pouls dur et bondissant.

L'opinion de M. Brousse est que l’hémiplégie droite, bien qu'ayant été éphémère ne saurait être mise en doute et doit être attribuée à quelque lésion cérébrale peu étendue (Ramollissement), reconnaissant pour origine l'altération cardio-vasculaire. Quant au tremblement de la main droite, il présente tous les caractères du tremblement de la paralysie agitante, et en l’absence des autres symptômes de la maladie de Parkinson, il conclut que ce tremblement relève directement de la lésion cérébrale, etil lui donne le nom de hémi-paralysie agitante post-hémiplégique.

L'hémorrhagie et le ramollissement cérébral ne sont pasles seules lésions qui puissent déterminer un tremblement localisé à une moitié du corps et rappelant parfois avec une certaine perfection les caractères de la maladie de Parkinson.

Dans l'observation de Leyden, on avait trouvé un sarcome de la couche optique.

Dutil (4) rapporte dans sa thèse un cas où on a pris pour un tremblement hystérique un tremblement causé par une tumeur cérébrale. Si la malade avait été plus âgée et n’avait pas eu quelques antécédents nerveux on aurait pu également songer chez elle à la paralysie agitante unilatérale. Or à l’autopsie on constata l'existence de deux tumeurs gliomateuses, l’une située à la partie postérieure de la couche optique droite, l’autre ayant envahi la presque totalité de la couche optique gauche.

L’an dernier nous avons vu à la Salpètrière un malade, dont M. J. B. Charcot, interne du service, a bien voulu me communiquer l'observation, chez lequel un tremblement dù à une tumeur du pédoncule cérébral, fut pris pour une paralysie agitante.

4) Dutil, loc. cit., p. 82.

OBSERVATION XIX (communiquée par M. J-B. Charcot, interne des hôpitaux).

Tremblement et parésie du côté gauche pris pendant la vie pour une maladie de Parkinson. — Existence d'un lubercule dans le

pédoncule cérébral droit.

Est... 38 ans, salle Prus, n° 42.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 42 ans, s'est noyé par accident. Mère morte de vieillesse. Une sœur morte à 16 ans, de la variole, était paralysée depuis son enfance. Deux frères bien portants. Du côté des collatéraux, rien à noter.

Antlécédents personnels. — Le malade n’accuse pas de maladie sérieuse antérieure.

Histoire de la maladie. — Il ya deux ans, il ressentit en mème

temps de la raideur dans les mouvements, des douleurs sourdes, d’abord dans la région lombaire, puis de chaque côté et enfin dans les membres inférieurs, ces douleurs allèrent en s’accentuant peu à peu, s’accompagnant de temps à autre d’irradiations fulgurantes dans les membres inférieurs. Il y a un an, Est... commença à ressentir un engourdissement dans le côté gauche de la face, autour de l’œil, et au bout des doigts de la main gauche. La raideur s’accentua et petit à petit, le malade commença à trembler. Il y a six mois que le tremblement est net et il va toujours en s’accentuant.

Elatl actuel (juin 1891). — Le malade a le regard fixe et brillant, les traits immobiles, l'aspect du visage rappelle le masque parkinsonnien. Il n’y a pas de tremblement des lèvres, ni d’embarras de la parole.

À la main gauche, on constatel’existence d’un tremblement rythmé, régulier, à oscillations peu étendues, quand le malade est au repos, le bras tombant le long du corps, ou reposant par le coude sur un plan; leur amplitude est augmentée si on fait tenir la main dans l’attitude du serment, les doigts sont demi-fléchis, accolés les uns aux autres, le pouce est allongé sur l'index, le tremblement remonte au-dessus du poignet, et occupe l’avant-bras, mais à certains moments seulement.

Le membre inférieur gauche tremble aussi, mais d’une façon moins intense, et surtout lorsque le malade est fatigué.

Par un effort de la volonté, Est... peut parfois arrêter son trem blement pendant quelques instants.

L'inscription du tremblement à l’aide de l’appareil de Marey a permis de fixer les modifications qu’il subit sous différentes influences et de contrôler la durée des oscillations qui ne sont guère qu’au nombre de trois par seconde.

Pendant la marche, le malade est courbé en avant et raide.

Il n'y a pas de rétropulsion, mais il se sent quelquefois un peu en-

traîïné en avant; il a de plus une certaine tendance à aller du côté gauche, c’est-à-dire du côté où il tremble.

Les mouvements sont pénibles et limités, de ce côté.

Les mouvements de la tête, à droite, à gauche, en avant et en arrière, sont possibles.

Le malade se trouve beaucoup affaibli et amaigri depuis quelques mois.

A gauche, le réflexe patellaire paraît exagéré. Il n’y a pas de tremblement épileptoïde. Pas de sensation de chaleur. Fatigue générale.

Les douleurs fulgurantes dans les jambes sont moins fréquentes et moins violentes qu'il y a quelques mois.

Il sent de temps à autre des fourmillements dans la main gauche, exploration de la sensibilité ne révèle pas de troubles de ce côté.

Le malade tousse depuis quelques mois, on constate à l’auscultation des signes non douteux de tuberculose pulmonaire.

Le diagnostic fut maladie de Parkinson unilatérale.

Le malade étant venu à mourir, l’autopsie a révélé les lésions suivantes :

Poumon gauche : au sommet, tuberculose au deuxième degré. Au sommet droit, des cavernes. Tuberculose génitale, épididymite tuberculeuse.

À l'ouverture de la cavité crânienne, et après avoir enlevé le cerveau, on ne constate rien si ce n’est une légère augmentation de volume du pédoncule droit. En faisant une coupe pour séparer le cerveau du cervelet et du bulbe, on aperçoit dans l’épaisseur du pédoncule droit une tumeur de la grosseur d’une noisette tendant à s’énucléer entièrement comprise dans le pédoncule, s'étendant vers la partie externe et postérieure, mais n’arrivant pas jusqu’au faisceau pyramidal, et invisible à la surface.

En procédant à l'examen du rachis, on trouve au niveau de la première et de la deuxième vertèbre lombaire, qui sont presque entièrement détruites, une pachyméningite tuberculeuse ; de ce point partent des abcès par conugestion qui s'étendent vers la fosse iliaque droite.

L’examen.histologique de la tumeur pédonculaire pratiqué par M. Blocq a montré qu’elle était aussi de nature tuberculeuse.

Il y avait, on le voit, plusieurs raisons de penser chez cet homme à l'existence d’une maladie de Parkinson ; le début lent, la raideur dans les mouvements, l'aspect de la physionomie, les caractères du tremblement, quoiqu'ilsoitrare de trouver dansla paralysie agitante trois oscillations seulement par seconde. Pourtant dans ce cas on aurait peut-être pu éviter l'erreur ; en effet après avoir

procédé à l'examen général du malade, après avoir constaté ce tremblement et la raideur du membre supérieur, on s’est Cru autorisé à penser que les douleurs lombaires, les crises douloureuses dans les membres inférieurs étaient sous la dépendance de la même cause, on n’a pas été à la recherche du mal de Pott lombaire. Si l'examen avait été plus complet, aurait-on songé à rapporter le tremblement du membre supérieur à une lésion localisée, c’est possible, mais le malade présentait un peu le faciès parkinsonnien, et on aurait peut-être eu du mal à abandonner la première opinion.

Après ces exemples où la constatation post-mortem, d’une lésion localisée est venue rectifier l'erreur commise pendantla vie, jecrois utile de rapporter l’histoire d’une malade qui présente, elle aussi, de la raideur, de la faiblesse et du tremblement limités à un côté du corps, son faciès rappelle un peu celui de la paralysie agitante qui a été diagnostiquée chez clle après un premier examen. Mais l’histoire des accidents qu'elle a présentés antérieurement, la constatation de quelques symptômes qui ne sont pas le fait de la maladie de Parkinson, doivent je crois faire rejeter ce diagnostic.

OBSERVATION XX (Personnelle).

Parésie du côté droit. — Tremblement limité au membre supérieur droit ressemblant au tremblement de la paralysie agitante. — Antécédents nerveux. — Allaques hystériques dans la jeunesse. — Hystéro-traumatisme, monoplégie brachiale. — Amyotrophie limitée à certains groupes musculaires de la mcin. Réaction de dégénérescence dans deux de ces muscles.

Mme Di... Uranie, âgée de 53 ans, canneuse de chaises, est entrée à la salle Duchenne de Boulogne, le 26 avril 1891, présentant une faiblesse et un tremblement du membre supérieur droit, datant d’environ trois ans et ayant eu un début assez brusque.

Antécédents héréditaires. — Son père âgé de 76 ans, jouit encore d’une bonne santé, il a toujours été d’un caractère vif, emporté. Sa mère est morte du charbon à 50 ans après trois jours de maladie, elle était très nerveuse et émolionnable. La grand'mère maternelle avait eu du rhumatisme chronique. Sur huit frères et sœurs de la malade, cinq sont morts en bas-âge de maladies diverses, illui reste trois sœurs

assez bien portantes, l’une d’elles aurait eu pendant plusieurs années des attaques de nerfs.

Antécédents personnels. — Pas de convulsions pendant l'enfance, elle n'aurait pas eu d'autre maladie qu’une fièvre typhoiïde à 13 ans.

La menstruation s’est établie à 15 ans, elle n'a jamais été bien régulière, mais elle continue encore.

Vers 16 ans, elle a été sujette à des attaques de nerfs qui débutaient par une sensation de constriction et de boule épigastrique, elle tombait en perdant connaissance, souvent plusieurs fois dans la même journée, ces attaques s’accompagnaient de grands mouvements et étaient suivies de délire; elles se seraient renouvelées à intervalles variables jusque vers l’âge de 30 ans, jamais elle n’a été soignée pour cela. Il semble en somme bien certain que pendant une longue période de son existence Mme Di... a présenté des accidents de la grande hystérie. Depuis 30 ans, elle n’a plus jamais eu d'attaques, et sa santé était généralement bonne. Il y a une quinzaine d’années, à la suite d’un mouvement brusque, elle ressentit dans l'épaule gauche une douleur violente, pour laquelle elle fut soignée pendant quinze jours dans le service de M. Dieulafoy ; il n'y avait ni gonflement, ni rougeur, mais uniquement de la douleur, le traitement se borna à quelques injections sous-cutanées de morphine.

Histoire de la maladie. — La manière dont aurait débuté la maladie actuelle et les accidents qui ont accompagné son développement présentent un réel intérèt : Le 1°r août 1888, Mme D... se rendait à la gare de l'Est, portant une caisse sur l'épaule, quand elle fut renversée par une voiture, elle fut atteinte en différents points, soit par sa chute sur le sol, soit comme elle le pense, par les pieds du cheval, elle eût une contusion à l’épaule droite, une autre à la cuisse, enfin à la tête, une petite plaie, qui futrapidement guérie ; la voiture ne passa pas sur son corps. Au moment de l’accident, elle ne perdit pas connaissance et n'eut pas d'attaque de nerfs, mais elle était très émotionnée et on dut la reconduire chez elle en voiture; le lendemain, elle vaquait comme à l'ordinaire à ses occupations et se sentait très bien ; elle n’avait reçu en somme aucune blessure sérieuse. L’accident avait eu lieu le samedi, le mardi, c’est-à-dire trois jours après, elle s’aperçut subitement qu’il lui était impossible de remuer le bras; elle éprouvait en même temps de la douleur dans le moignon de l’6épaule ; cet état dura quinze jours, après lesquels elle se sentit notablement améliorée, mais il persistait un certain degré de raideur, et une grande faiblesse, le bras était pendant et inerte, il lui était impossible de travailler, elle ne pouvait tenir aucun objet dans sa main. Au bout d’une dizaine de mois, elle s’aperçut que sa main était agitée par un tremblement, qui augmenta peu à peu. Un an après V’accident, elle se présenta à l'hôpital Saint-Antoine, et fut admise

dans le service de M. Letulle. Le bras droit à cette époque était amaigri, et notablement moins volumineux que le gauche. M. Letulle explora la sensibilité qui était intacte ; comme traitement, il prescrivit chaque jour la compression élastique et l'application d’un aimant. La malade quitta le service après six semaines, sensiblement dans le même état qu'à son entrée. Depuis lors, la parésie du bras a plutôt diminué, mais le tremblement x augmenté rapidement, quinze mois après l'accident initial, il était beaucoup plus intense qu’à l’heure actuelle. Après avoir quitlé St-Antoine, Mme D... essaya de travail ler et put s’occuper tant bien que mal à son métier de canneuse de chaises, qui lui rapportait à peine 25 à 80 centimes par jour. Elle ne se soigna plus, si ce n’est pendant quelques semaines où elle alla dans une clinique particulière où on lui fit des courants faradiques sur le bras droit.

État en mai 1891. — Quand la malade est entrée à la salle Duchenne de Boulogne, elle se fait remarquer par son aspect raide et soudé, sa figure sans expression, son attitude penchée, son bras tombant, agité d’un tremblement continuel. Quand elle est assise, elle se tient la tête légèrement penchée en avant et immobile, le regard est fixe, les rides du front peu marquées, les traits immobiles et comme figés, les mouvements des globes oculaires s'exécutent normalement, il y aun peu de larmoiement. Les muscles du cou ne sont pas tendus, les mouvements spontanés s’exécutent assez facilement bien qu'avec lenteur.

La bouche n’est pas déviée, il n’y a pas de tremblement de la langue ni des lèvres ; la parole est un peu lente, moins facile qu'autrefois, il y a parfois un peu de difficulté pour articuler les mots, surtout quand elle veut parler vite. II n’y a jamais eu de troubles de la déglutition. Le tronc n’est ni penché en avant, ni incliné latéralement, l'épaule droite est dans le même plan horizontal que celle du côté opposé, le bras reste un peu éloigné du tronc, le coude est demi fléchi, l’avantbras et la main en pronation reposent sur la cuisse. Les mouvements spontanés de l’épaule sont lents et très limités, le bras peut être rapproché du tronc, mais dans le mouvement d’abduction, il est vite arrêté ; par les mouvements provoqués, on arrive en luttant contre une résistance assez forte à le mettre presque horizontal, même en maintenant solidement l'omoplate pour en empêcher le déplacement, ces mouvements ne déterminent pas de douleur; les mouvements du coude et du poignet sont faciles. La main droile est amaigrie et déformée, les premières phalanges en extension sur le métacarpe, les deux autres demi-fléchies lui donnent l'aspect d'une griffe. Il existe à la face dorsale du poignet une tuméfaction un peu douloureuse. Le tremblement est localisé à la main droite et ne remonte pas au-dessus

du poignet, il est peu étendu, plus marqué quand la malade laisse tomber sa main que quand elle essaye de travailler.

Le membre supérieur gauche, de même que le membre inférieur ne présentent ni raideur ni tremblement.

La malade accuse des bouffées de chaleur qui se reproduisent 8 à 4 fois dans la journée, et sont surtout marquées du côté droit ; pendant la nuit elle a toujours trop chaud ; la main droite n’a jamais été œdématiée : besoin de mouvement, un peu de propulsion.

On lui donne comme traitement, 2? granules d'hyosciamine, par jour, et on l’envoie au service d’électrothérapie, où M. Vigouroux la soumet au bain statique.

Dans le courant du mois d’août, elle se plaint que la jambe droite se fatigue plus vite, qu'elle la sent roide et est obligée de la traîner quand elle marche, cette gêne augmente peu à peu. La malade quitte le service au mois d'octobre; après avoir en vain essayé de reprendre son-travail, elle revient un mois plus tard solliciter son admission et entre de nouveau dans la salle Duchenne de Boulogne.

État actuel (juin 1892). — Du côté de la face, il n’y a pas de changement notable depuis l’année dernière. La malade affirme qu'elle éprouve moins de gêne pour se servir du bras droit dont les mouve-

| | Et Fe Up