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commissure postérieure (espace inter-aryténoïdien). L'opération fut retardée, des frictions au-devant du larynx, des inhalations d'oxygène sont seules employées.

Le malade guérit.

L'observation est ici des plus probantes ; l'examen laryngoscopique démontra dans ce cas diagnostiqué croup d’emblée l'absence absolue de fausses membranes. Les symptômes qui se montrèrent chez ce dernier malade nous serviront plus loin à déterminer les caractères cliniques et différentiels des laryngites graves rubéoliques.

OBSERVATION V. — (Observation personnelle recueillie dans le service de M. le docteur Morzarr, médecin de l’hôpital Trousseau.)

Laryngite secondaire à la rougeole. — Difficulté de diagnostic avec le croup d'emblée.

Pr... Louis, âgé de 3 ans, entre le 2 février à l'hôpital, salle d’Alègre, service de la rougeole, lit n° 4.

Il n’y a rien à noter dans ses antécédents morbides héréditaires ou personnels.

Les premiers symptômes de la rougeole : état fébrile, catarrhe oculo-nasal, laryngo-trachéite, sont apparus il y a 6 jours ; l'enfant n’a pas de diarrhée. Il éprouve du malaise depuis une huitaine de jours.

Hier, 1° février, dans l’après-midi, ont été reconnus les premiers vestiges d'éruption de la rougeole.

Le 3 février, jour du premier examen, l'éruption est à son apogée. L'enanthème pharyngé persiste encore ; les deux côtés de la poitrine sont sonores, mais remplis de râles ronflants et sibilants,

ee mèlés de quelques ràles sous-crépitants diffus sans localisation spéciale.

Jusqu'au 5 février, la rougeole suit son cours normal et à cette date l’éruption est complètement effacée. La fièvre qui le second jour de l’éruption est montée le soir à 39°5, le troisième à 388, le quatrième à 39°4, est tombée le 5 février à 37°6 le matin et 38°2 le soir. Il faut ajouter que c’est la température rectale.

L'enfant est très bien portant et paraît guéri. Le 6 février, une élévation brusque de la température appelle l'attention ; le matin elle marque 37°8 et le soir 40°. Jusqu’à ce jour l'enfant n’a présenté rien de particulier du côté du larynx ; mais le 7 février la toux est devenue fréquente, légèrement quinteuse. L'examen physique ne décèle aucune trace de broncho-pneumonie, mais seulement des rhonchus de bronchite, une toux rauque, un peu éteinte, qui fait porter le diagnostic de laryngite.

Le 8 les symptômes de la veille, toux rauque, fréquente, légèrement quinteuse, dyspnée, signes physiques, persistant avec les mêmes caractères, le diagnostic de laryngite simple secondaire à la rougeole est maintenu, toutefois avec réserve à l’égard de la diphthérie. Aussi, parmesure de prudence, l'enfant estrelégué dans la salle réservée aux douteux.

Le 9, la fièvre est tombée progressivement à 37° et quelques dixièmes ; néanmoins les symptômes de la laryngite se sont peu atténués. La dyspnée, quoique très légère, persiste toujours ; la toux est encore fréquente et rauque ; il existe même un peu de tirage sus et sous-sternal ; quant à la voix, au point de vue de lintensité comme du timbre, elle est peu altérée.

Cet état se maintient jusqu'au 12 février. Ce jour, latempérature marque le matin 37° et le soir s'élève à 39°, sans modification appréciable des symptômes thoraciques et laryngés. Mais, au milieu de la nuit éclate un accès de suffocation de quelques minutes, assez intense pour redouter l’asphyxie.

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Le 13, au matin, le calme s’est rétabli ;: mais il subsiste encore un peu de tirage sus-ternal. Ce jour la température marque 38° et 38°2; l’auscultation ne révèle, malgré la dyspnée de l'enfant, que quelques râles de bronchite et l'égalité du murmure respiratoire dans les deux moitiés de la poitrine.

Aujourd'hui, comme à tous les examens antérieurs, il est impossible de découvrir la moindre apparence de lésions pharvyngées. Le 14 février, tout est rentré dans un ordre à peu près normal ; la dyspnée a disparu ; la toux est beaucoup moins rauque et a recouvré ses caractères normaux.

Le 15, la température monte brusquement le matin à 39°5 : les symptômes de bronchite qui se sont aggravés rendent compte jusqu'à un certain point de l'élévation de la température. Par contre, il ne s’est produit aucune recrudescence du côté des manifestations laryngées. La toux et la voix ne conservent plus qu’une légère raucité nullement comparable à celle des jours précédents.

Le 16, la température retombe à 37°; le 17 il y a une nouvelle élévation thermique jusqu’à 40° qui ne trouve son explication dans aucun des organes. Le lendemain la température revient à la normale jusqu’au 25, jour où l'enfant quitte l'hôpital entièrement guéri.

OBservaTION VI. — (Personnelle, recueillie dans le service de M. le Docteur Morzarr, à l'hôpital Trousseau.)

Laryngite secondaire à la rougeole accompagnée d’une stomatite à streptocoques. Grandes difficultés de diagnostie avec le croup d'emblée.

Mor..….. Maurice, âgé de 4 ans, entre à l’hôpital, le 24 janvier 1892, salle d'Alègre, service de la rougeole, lit n° 15.

L'enfant entre pour une rougeole en pleine période d'éruption qui date de la veille. À dater du 27 janvier, l’enfant présente des

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symptômes de broncho-pneumonie qui sont presque disparus le 1° février au moment où M. le docteur Moizart prend possession du service de la rougeole.

La température qui le 24 et le 25 est voisine de 40° tombe le 26 à 38°8. Le 27, elle redevient voisine de A0°et descend peu à peu jusqu’au 6 février où elle est de 38°2, le soir.

Le 3 février, apparaît une laryngite légère, la toux etla voix sont légèrement rauques.

Le 5, dans la nuit du 4 au 5, l'enfant est saisi brusquement d’un violent accès de suffocation.

Le lendemain matin, on constate que les symptômes de la laryngite se sont notablement aggravés. La toux et la voix sont devenues beaucoup plus rauques, mais on ne relève aucun symptôme pulmonaire ou pharyngé.

Le 7, il ya persistance de la laryngite avec les mêmes caractères ; aussi par crainte du croup le petit malade est-il isolé dans une salle spéciale. La température àce moment est de 38°, ilenest de même le 8 et le 9 où l’examen de la gorge demeure négatif.

Le 10, la température, qui le matin marque 37°2, monte le soir à 40°; un nouvel accès de suflocation se montre la nuit ; le matin la voix est éteinte, la toux rauque et diminuée d'intensité; l’on constate pour la première fois un léger tirage sus et soussternal.

Le 12, il n’y a pas d'accès de suflocation ; il y a persistance des symptômes observés la veille, y compris le tirage. Néanmoins il est impossible de dépister la moindre trace d’angine ou la plus légère modification dans le bruit respiratoire. Le murmure vésiculaire est bien en partie couvert par les bruits laryngés ; mais il est facile de s'assurer que l’air pénètre librement et également dans les deux côtés de la poitrine.

Le 18, il n’y a pas de modification dans l’état laryngé ; il persiste toujours un peu de tirage. En outre, sont apparues sur la

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lèvre inférieure deux plaques de stomatite aphtheuse de l'étendue d'une pièce de vingt centimes recouvertes l’une et l’autre d’une fausse membrane blanchâtre et très adhérente.

Traitement. — On fait des attouchements 3 fois par jour avec la solution phéniquée au 40°, un pansement à la vaseline boriquée.

Le 15, les deux plaques de stomatite doublées presque de surface sont devenues confluentes. L'examen bactériologique fait par l’interne du service et associé aux cultures sur sérum et gélatine établit l'absence du bacille de Klebs-Læfflers dans les fausses membranes des lèvres et la pullulation abondante du streptococcus albus.

Le 16, la voix et la toux tendent à recouvrer leur timbre nor- . mal, le tirage n’existe plus, Les plaques de stomatite complètement détergées entrent en voie de cicatrisation.

Le 18, il reste encore un peu de raucité de la voix ; la cicatrisation est à peu près achevée au niveau des plaques de stomatite.

Le 19, la température a 398 : un adéno-phlegmon sous-maxillaire se développe du côté gauche ; l'infection ganglionnaire reconnait évidemment pour porte d'entrée une des ulcérations de la stomatite.

Le 21, à la visite, on incise l’adéno-phlegmon ; on fait un drainage et un pansement au salol.

Le 25, les symptômes laryngés ont complètement disparu ; on fait le pansement de l’adéno-phlegmon et on supprime le drain.

Le 29, second pansement. La température depuis le 19 à oscillé entre 37° et 38°.

Le 3 mars, la guérison de l’adéno-phlegmon est complète ; par contre la voix n’a pas encore recouvré complètement son timbre normal. |

Le 5, apparaît une plaque blanche de l'étendue d’une pièce de cinquante centimes sur l’amygdale droite. On cautérise 8 fois par

suite avec la solution phéniquée de M. Gaucher. GODET 6

Le 6, la fausse membrane s’est reproduite sur l’amygdale gauche.

Le 7, des cultures faites sur sérum mettent en évidence la présence du bacille de Klebs dans la fausse membrane. En recherchant la cause de la contagion, on reconnait que le petit malade à été pendant deux jours voisin d’un enfant atteint dé stomatite diphthérique. L'enfant passe au pavillon de la diphthérie.

Le 12, il meurt de broncho-pneumonie ; les deux derniers jours de l’existence le voile du palais et la paroi postérieure du pharvnx avaient été envahis par les fausses membranes.

Ces deux observations vont nous servir ainsi que la précédente dans la description clinique des symptômes qui caractérisent les laryngites secondaires.

Dans la Gazette des hôpitaux on trouve décrits deux cas observés par M. Bourdon; l’un, tout récemment, dit-il, sur un enfant de 18 mois, dans son service à la Charité ; l’autre observé il y a longtemps chez un enfant de 3 ans qu'il voyait en consultation avec M. Blache.

Chez le premier sujet, les accès de suffocation se firent remarquer durant la convalescence. Ils étaient caractérisés par une toux rauque, une voix éteinte comme dans le croup ; ils se multiplièrent durant deux jours, devinrent de plus en plus intenses ; car, nous dit M. Bourdon, l’enfant étouffé, violet, sans connaissance, paraissait tout à fait sur le point de mourir quand on lui pratiqua la trachéotomie. On avait pu se demander s’il ne s'agissait pas de diphthérie. Après l'opération qui fut très laborieuse à cause du peu de diamètre de la trachée à cet âge, l'enfant se ranima ; il revint à lui, reconnut ceux qui l’entouraient. Il fit, ajoute l’auteur, des caresses à sa maman el des riseltes aux opérateurs.

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Mais, une quinzaine d'heures plus tard, il mourait et à l’autopsie on ne trouva de fausses membranes ni dans le larynx, ni dans la trachée, ni dans les bronches. Les cordes vocales inférieures étaient enflammées et épaissies, c’élait la seule lésion par laquelle on put expliquer les accès violents de suffocation. Une broncho-pneumonie de moyenne intensité, mais occupant les deux poumons, avait certainement contribué à l'issue funeste.

Chez l’autre enfant, qu’il avait soigné avec M. Blache, Bourdon avail vu également les accès de suffocation survenir quelques jours après le début de la convalescence. Chez ce sujet non plus il n’existait de diphthérie. Mais on ne Jui fit pas la trachéotomie, la mort étant survenue tout à coup dans un accès de suffocalion, au moment où l’on pratiquait une injection dans le pharvnx, à l’aide de l’abaisse-langue perforé de Guersant.

Nous allons maintenant essayer, à l’aide des différents symptômes qui se sont montrés dans les observations que nous avons rapportées, de donner les caractères généraux des laryvngites rubéoliques graves.

Toute laryngite rubéolique à un début qui n'est pas brusque ; les accidents du déclin ne sont que l’aboutissant des phénomènes larvngés qui ont été en s’aggravant de plus en plus. Les accès de suffocation sont rares, moins violents que ceux du croup; mais l'obstacle permanent donne lieu à une gêne respiratoire continue, accompagnée d’une inspiration sifflante plus ou moins pémble, alors que l'expiration reste libre.

La voix est en général assez éteinte et les petits malades évitent de parler comme si cette fonction était douloureuse

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et pénible. D'ailleurs, lorsqu'ils crient, le timbre normal de la voix reparaît plus ou moins éraillé.

La toux, au lieu d’être voilée, éteinte en partie, est au contraire stridente, aboyante dans certains cas, éraillée toujours. La pression du larynx est quelquefois douloureuse. Enfin lorsque l’épiglotte est touchée, la déglutition est gênée, en l’absence de toute paralysie du voile du palais. A ces phénomènes s'ajoute de la dyspnée, d’abord légère, mais s’accroissant rapidement. L'enfant est anxieux, sa face est congestionnée, turgescente ; son cou est gonflé; son pouls est petit, mais rapide.

Tous ces phénomènes peuvent même être encore plus accentués, s’il y a des ulcérations ; la toux devient plus sourde et étouffée ; la déglutition des liquides la provoque le plus habituellement, mais non dans tous les cas. Ce fait paraît en relation avec la présence d'ulcérations siégeant en arrière, sait sur les replis aryténo-épiglottiques, soit au niveau des cartilages aryténoïdes.

Terminons la description des phénomènes que nous avons déjà signalés plus haut comme aidant au diagnostic différentiel entre Îe eroup et la laryngite grave. Ce diagnostic, souvent hérissé de difficultés, peut dans certains cas devenir impossible et échapper à la pénétration des plus habiles. Il est évident que la constatation de fausses membranes, soit dans la gorge, soit au milieu des matières expectorées, ferait cesser toute hésitation. Malheureusement, le croup qui vient compliquer la rougeole apparaît le plus communément d'emblée ; il n’y a pas d’angine, ni aucun phénomène important du côté de la gorge. Il faut alors formuler son avis d’après un ensemble de nuances. Cepen-

nn: ques dant, s’il s’agit d’une laryngite grave, on remarquera en général une voix dès le début très rauque et promptement éleinte ; une toux également très rauque et sourde dès le début, quelquefois convulsive ; il y à rarement des accès de suffocation qui présenteront cette particularité de ne pas survenir à une période avancée de la maladie, consécutivement à une dyspnée de jour en jour plus intense, comme dans le croup, mais bien d’une manière irrégulière, au milieu ou dès le commencement, parce que le plus souvent ils sont dus à une attaque de laryngite spasmodique.

Mais une nouvelle difficulté surgit ici; un croup au début peut se compliquer de laryngite spasmodique, si bien que les accès de suffocation ne sont pas d’un grand secours pour établir le diagnostic différentiel. Quant à la dyspnée, la fièvre, l’auscultation, elles ne nous paraissent pas avoir une grande valeur. Car les bruits respiratoires peuvent rester très nets dans le croup ; certains auteurs expliquent ces anomalies par les caractères particuliers des fausses membranes qui, dans la diphthérie secondaire de la rougeole, seraient souvent molles, très minces, laissant par conséquent passer une quantité d’air suffisante pour produire les bruits normaux et morbides.

Nous disions fout à l'heure qu’un croup au début peut se compliquer de laryngite spasmodique ; mais même si les accès de suffocation se répètent, le second sera moins intense que le premier dans la laryngite rubéolique, et ainsi de suite et dans leur intervalle tous les symptômes alarmants, le sifflementinspiratoire, l’enrouement ou l’extinction de la voix disparaissent ou offrent un amendement considérable. Rien de semblable ne se voit quand il s’agit