Interventions par voie haute

Les chiffres de mortalité fœtale que nous avons enregistrés en employant la section césarienne supra-symphysaire étaient, on s’en souvient, de 13 %, soit la moitié du taux de mortalité en général; encore faut-il commenter les 3 morts survenues au cours des 22 césariennes :

O8s. n° 522, du 28 mai 1940. — Mme B.., 32 ans, X° geste et VIII: pare. Tête en (bas, dos à gauche. La césarienne n’est faite que comme tentative ultime pour sauver un enfant, dont la vitalité était déjà très problématique. Il y avait eu, en effet, rupture des membranes à 2 francs, avec dilatation pénible et entrecoupée de

périodes d’hypertonie, qui modifiaient les bruits du cœur; prise de forceps difficile sur un enfant présentant une bosse sérosanguine; enfin une hypertonie permanente et de plus en plus marquée, qui donnait à Putérus la forme d’un sablier et faisait totalement disparaître les bruits du cœur.

OBs. n° 240, du 7 mars 1946. — Mme M..., 18 ans, Ie pare, à terme. Bassin généralement rétréci et canaliculé, rupture spontanée des membranes à 1 franc. Les bruits du cœur deviennent rapidement alarmants. Une anse du cordon très tendue se trouve en avant de la têle. Issue de méconium compact. La césarienne donne un enfant de 2 kgs 750, ranimé avec peine et décédé trentesix heures plus tard, malgré Quinton, Solucamphre, Coramine.

Oss. n° 396, du 14 avril 1946. — Mme D..., 25 ans, Il° pare, à terme, envoyée par son médecin pour procidence du cordon dont une anse de 20 cm. pend hors la vulve et bat, avec une dilatation de 2 francs, La césarienne donne un enfant dont le cœur ne bat pas et qui ne peut être ranimé, malgré trois-quarts d’heure d'efforts.

Le moins que l’on puisse dire dans ces trois cas, c’est qu’il s’agissait d’enfants particulièrement compromis, à qui la césarienne donnait vraiment leur ultime chance de naître vivants, à un stade du travail où aucune autre intervention n’était possible.

Cette thérapeutique est donc sans conteste d’un meïlleur pronostic fœtal que n’importe quelle autre. Quant au pronostic maternel, on se le rappelle, c’est celui de l’intervention chirurgicale, aggravée par le risque infectieux, minime désormais.

Certains étaient partisans d'intervenir malgré l’infection manifeste, tels SCHIKELE, HOFMEIER, WAGNER, BEUTT- NER et GAIFAMI.

D’autres, comme J, Courrois et C1. BOUCHACOURT, étaient plus réservés et se défendaient de faire courir un risque grave à la mère; ils ne faisaient pas de césariennes dans les cas infectés ou seulement suspects d'infection, dans tous ceux où le travail durait depuis 20 heures en moyenne. En choisissant bien leurs cas, ces auteurs aboutissaient

à une mortalité maternelle de 6,32 % et à une mortalité fœtale de 5,02 % en 1938.

V. DE LORIER donnait, en 1939, 3,6 % de mortalité maternelle et 5,4 %. de mortalité fœtale,

P.-M. LazarDp, de Los Angelès, ne donnait que 1,57 % de décès maternels avec 3,6 % de morbidité, en 1939.

Tous ces chiffres se rapportent à des césariennes pratiquées pour des raisons diverses et non spécialement pour des concidences.

De toute évidence, les risques maternels paraissaient de moins en moins importants.

C’est vers cette époque qu’intervint la sulfamidothérapie, qui a une remarquable action, surtout vis-à-vis des cocci. La césarienne était donc appelée dès lors à être plus largement employée. C’était bien Favis de MM. PALELIEZ et L. GERNEZ, qui disaient en 1940 : «La mortalité fœtale due à la procidence du cordon est trop importante. Il est possible, grâce à la césarienne basse, d'améliorer le pronostic de cette complication de l’accouchement ».

Mais les sulfamides ne répondant pas toujours à ce que l’on attendait d’eux, la plupart des auteurs gardèrent une certaine méfiance vis-à-vis de la césarienne, en particulier lorsque le travail s'était prolongé pendant de longues heures, lorsque la poche des eaux était rompue, lorsque de nombreux touchers avaient été pratiqués et que des tentatives par voie basse avaient été effectuées, enfin et surtout lorsque l'infection amniotique était déclarée.

Heureusement, l’avènement de la pénicillinothérapie permet à nouveau tous les espoirs.

A ce propos, MM. L. PorTESs, M. MAYER et A. GRANJON écrivaient en décembre 1946 : « On peut dire, dès à présent, que l'introduction de la pénicilline dans l’arsenal thérapeutique anti-infectieux paraît avoir des conséquences fondamentales en chirurgie obstétricale. Son emploi

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permet, en effet, dans la grande majorité des cas, de conserver l'utérus après des césariennes tardives en milieu infecté, quelle que soit l’heure de l’intervention et le degré de l'infection amniotique ». Plus loin, ces auteurs poursuivent : ©@Un tel optimisme pourrait paraître prématuré, parce qu’il n’est basé que sur un nombre restreint d’observations. En réalité, les cas que nous avons observés représentent l'expérience d’une année de fonctionnement de deux grandes maternités parisiennes où l'emploi de la pénicilline a permis d'éviter toute hystérectomie, alors même que l’utérus était franchement infecté. De plus, notre expérience en série continue concorde avec des faits du même ordre observés isolément par ailleurs et que certains de nos collègues ont bien voulu nous communiquer ».

Le recul du temps nous permettra de vérifier l’exactitude de ces faits.

Dans ces conditions, le risque maternel ne résiderait plus que dans l’anesthésie et l'opération, et semblerait ne plus devoir retenir les plus réticents, afin de faire bénéficier le fœtus d’une réduction de mortalité de moitié.

Une seule question reste donc à envisager, celle de l’anesthésie. Celle-ci pourra être locale, générale (éther, chloroforme, mélange de Schleich, protoxyde d’azote) ou rachidienne. à

La première a l’avantage de permettre une césarienne même chez les femmes où les anesthésies générales sont contre-indiquées, mais elle est lente à s'installer, demande des opérateurs non pressés et des manœuvres douces, c'est dire que la concidence contre-indique le plus souvent cette anesthésie.

La seconde est classique et permet de constater la parfaite tolérance des parturientes au chloroforme, qui autorise une très bonne hémostase, tandis que l’éther est

Pie

plus hémorragique. En ce qui concerne le protoxyde d'azote, nous ne pouvons donner aucun résultat, ce mode anesthésique n’étant pas encore employé dans les maternités de Bordeaux; cependant, si l’on s’en réfère à son utilisation en chirurgie générale, et même en obstétrique (en Grande-Bretagne), il semble logique de prévoir l’extension de cette anesthésie, dont l’action est rapide, très peu toxique, mais nécessite une anesthésiste entraîné et un équipement encombrant.

La troisième a fait couler beaucoup d’encre. En 1935, BRINDEAU écrivait que malgré la rare possibilité d’une mort subite, il restait fidèle à la rachianesthésie dans l’opération césarienne, car elle assurait une hémostase parfaite en même temps qu’un relachement abdominal satisfaisant, sans nuire au fœtus et sans incidents postopératoires.

Mais, en 1938, Maurice BROUHA, à la Société Belge de Gynécologie et d’Obstétrique, déclarait qu’en obstétrique il fallait condamner la rachianesthésie qui exposait à la redoutable action bulbaire, les parturientes présentant une sensibilité élective vis-à-vis de la rachianesthésie. Et il ajoutait : « Ceux qui n’ont pas encore observé d’accidents doivent les redouter ». z

Récemment, M. Ph. PAQUET, de Bruxelles, a défini quelle était &« la technique la plus appropriée à l’anesthésie par injection rachidienne chez la femme enceinte ». Selon lui, «la méthode SEBRECHTS par injection fractionnée est la mieux adaptée à la rachi-sensibilité de la femme enceinte ». Aïnsi, il n'aurait jamais constaté d’accidents, et obtiendrait l’analgésie, le silence abdominal, la tonicité utérine, l'absence de choc, à condition de respecter un long intervalle entre chaque injection de percaïne (solution 1/1500 Howard JoNES), ce qui entraîne parfois une attente de 30 à 40 minutes avant de pouvoir commencer l’intervention.

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: Dans ces conditions, nous pensons qu’une telle technique ne peut être utilisée pour des cas de concidence, en raison du caractère urgent de la procidence et du danger qu’il y aurait à exposer le cordon et, par voie de consé- ‘quence, le fœtus, à la tonicité acerue du muscle utérin.

En matière de conclusion, nous croyons pouvoir dire que lavenir de l’anesthésie, pour traiter chirurgicalement les cas de concidences, réside dans lanesthésie au protoxyde d’azote, mais que dans l’état actuel des choses, on pourra encore longtemps employer le chloroforme, qui donne de bons résultats entre n’importe quelle main, réservant la rachianesthésie à des cas d’exception aussi peu nombreux que possible.