OBSERVATION IV

(Communication faite par M. A. Miexon à la séance du 27 janvier 1904, de la Société de chirurgie)

Uropyonéphrose à forme suraiguë et siégeant dans le flanc droit

Th..., âgé de 92 ans, faisait depuis huit mois régulièrement

son service militaire et n'avait jamais été malade, lorsqu'il a

care

commencé à ressentir le »» juillet 1902, quelques petites douleurs intermittentes dans la fosse iliaque droite, douleurs qui revenaient chaque soir après le dîner. Le malaise était si léger que Th... ne jugea pas à propos de se présenter au médecin de son corps.

Le 27 août, la douleur devint subitement très aiguë, au point que le malade s'évanouit en allant aux cabinets. Ce fut le début d'un ensemble de symptômes qui vont faire mettre en cause l'appendice : douleurs spontanées, vives au-dessus de l’arcade crurale droite ; voussure iliaque ; défense marquée de la paroi abdominale au moindre contact des téguments ; température oscillant entre 39 et 40° ; pas de vomissements, ni de diarrhée. Rien de particulier du côté des urines.

Le 1° septembre, le. médecin traitant con$tate que la tuméfaction s'étend à tout le côté ‘droit de l'abdomen. Il fait l'incision classique de l’abcès appendiculaire et n’explore pas la cavité de la poche purulente ; il se borne à la drainer.

L'écoulement n’a pas été très abondant pendant les cinq premiers jours ; mais sa quantité devint tellement grande dans la suite que le malade était « noyé dans son lit », suivant son expression. Il fallait changer les alèzes plusieurs fois par jour.

Le ro octobre, une odeur particulière du pansement fit soupçonner la présence de l'urine dans la secrétion purulente et une analyse chimique confirma cette précision. On draïina alors la plaie abdominale avec un tube assez long pour recueillir dans un vase le liquide secrété.

Th. resta ainsi à l'hôpital de province où il avait été opéré jusqu'au milieu du mois de mars 1903. Il entra alors au Val-de-Grâce. Son état général était satisfaisant, encore qu'il eût l'apparence d’un convalescent : figure pâle, traits tirés, corps amaigri. Mais pas de fièvre, bon appétit et bon sommeil.

IL était porteur en permanence d’un long tube à drainage plongeant dans l'abdomen à hauteur de l’ombilie, sur le bord externe du muscle grand droit, du côté droit, et par où s’écou-. lait dans un urinal de l'urine tfouble,

Le bulletin d'évacuation du malade mentionnait que la listule urinaire abdominale était consécutive à une lésion de l'uretère survenue au cours d’une péritonite appendiculaire. Gette hypothèse ne me satisfaisait pas beaucoup, parce que l’uretère ne se laisse pas facilement ulcérer par les inflammations de voisinage. Je songeais à une suppuration méconnue du rein, La palpation de la région lombo-iliaque laissait en effet percevoir une induration profonde : mais comme je ne pouvais pas interpréter cette induralion, je ne me crus pas autorisé à faire un diagnostic rétrospectif.

Je me suis attaché à l'examen des urines du malade. Il était évident qu'il émettait toute l'urine du rein droit par la fistule abdominale et le tube de drainage, et l’urine du rein gauche par la vessie, puisque l'urine droite était laiteuse et l'urine gauche claire. Nous avions donc là une division très nette de la secrétion des deux reins. Il y avait exactement la même quantité d'urine émise des deux côtés, soit 1.000 gTran)mes, €n tout 2.000 grammes. Les deux urines ont été examinées au point de vue chimique, histologique et bactériologique et les deux reins ont été soumis aux épreuves du bleu

de méthylène et de la phlorizine.

Urine. du rein droit. — Aspect trouble et laiteux ; réaction alcaline :; densité : 1.010 à 1.012 ; urée = 8 à 11 grammes ; acide ‘urique = 6 gr. 19 à Oo gr. 4o ; acide phosphorique = © gr. 72 à o gr. 75 ; chlorure de sodium = 7 gr. 60 ; albumine =. 1 gr. 5o à 3 grammes. Cellules de pus mono ou polynucléées, prenant facilement la coloration ; cellules plates de l'endothélium des calices, allongées, irrégulières ou polysonales, grantileuses et mal colorables, dont la chromatine des noyaux se laisse mal imprégner par les colorants nucléaires , quelques microcoques en courtes chaînettes qui n'ont pas été retrouvés par la culture; microbes de la putréfaction ; pas de colibacilles ; pas de staphylocoques (Prof® Vixcrxr).

Urine du rein gauche. — Aspect jaune, ambré, normal ;

réaction acide : densité 1.020 à 1.025 ; urée = 20 à 26 gr. :

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acide urique = o gr. 60 à o gr. 62 ; acide phosphorique = 1 gr. 10 à x gr. 80 ; chlorure de sodium = 12 gr. ; albumine = o.

r DA .. Q x ee) . - , Perméabilité du rein droit. — Arès une injection d’un

centigramme de la solution de bieu de méthylène à 1/40, c'est-à-dire après l'injection de 25 milligrammes de bleu et le malade étant couché, l'élimination du bleu par le rein droit a commencé trois heures plus tard qu'à gauche, n'a duré qu'un jour et a été réduite à deux milligrammes, tandis que le rein gauche a éliminé 167,25. =

L'injection sous-cutanée de 5 milligrammes de phlorizine a fait passer, pendant 6 heures seulement, o gr. 222 de sucre, alors que l'urine du rein gauche en contenait dans le même temps 1 gr. o17.

D'autre part, la quantité d’eau éliminée par le rein droït a été un peu inférieure à celle du rein gauche, le malade étant debout. Dans une épreuve faite le malade étant couché, le rein droit a éiminé 850 grammes contre 1.100 à gauche, dans les 24 heures.

Exploralion du rein gauche. — A l'exploration de la fosse lombaire gauche, le rein n’était ni volumineux ni douloureux.

Ces recherches nous ont amené à la double conclusion que le rein gauche de notre malade était sain et que le rein droit était profondément altéré surtout dans ses épithéliums. J'étais donc en droit de dire au malade que je lui enlèverais le rein droit si, au cours de l’opération quil me demandaït pour gué-. rir sa fistule urinaire, je croyais ne pouvoir rien faire de mieux que la néphrectomie,

C'est donc avec le projet d'explorer d’abord l’uretère et Le rein et de régler mon intervention sur l’état des organes urinaires que je commençai l'intervention le 19 mai dernier.

Je fis l’incision lombaire oblique coudée pour pénétrer facilement dans l’espace costo-iliaque qui était très étroit et je trouvai toute la fosse lombaire occupée par le rein. Son bord convexe était allongé en bandelette entre la dernière côte

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et l'os coxal. Je voulus me rendre compte de ses limites exactes, mais : impossible ; des adhérences nombreuses et résistantes m'en défendaient l'accès. Cependant, après quelques efforts, je reconnus que l'extrémité inférieure du rein descendait dans la fosse iliaque et que son extrémité supérieure remontait bien au-delà du bord inférieur de la dernière côte. La face antérieure collait au péritoine et la face postérieure était fixée dans la région lombaire. En voulant libérer cette dernière face, mon doigt pénétra dans une grande cavité qui me sembla un bassinet dilaté. Le diagnostic était établi. J’avais affaire à une hydronéphrose. Il fallait faire la néphrec. tomie. Je divisai le rein et le bassinet transversalement audessus de la fosse iliaque et je libérai successivement les deux parties. La libération de la partie supérieure m'amena sur le pédicule vasculaire qui était très grêle et que j'ai pu saisir avec une pince à forcipressure ordinaire. Je rencontrai aussi un petit uretère flanqué sur la paroi interne de la poche, mais que les adhérences m’empêchèrent de disséquer et de suivre. La libération de la partie inférieure fut plus difficile que la précédente parce qu'elle plongeait très loin dans la fosse iliaque et venait adhérer à la paroi abdominale antérieure. Je ne pus même pas l’atteindre jusqu’au bout ; je dus mettre un fil sur la corne antéro-inférieure de la poche et exciser celle-ci au-dessus du fil.

Je dois dire que l'opération a été très laborieuse en raison des adhérences généralisées que présentait la poche hydronéphrotique. Elle a duré deux heures, mais j'ai eu [a satisfaction de la terminer sans accident.

Bien entendu, je n'ai fermé qu'incomplètement la plaie et j'ai largement drainé la fosse lombaire. J'ai laissé un tube dans le trajet fistulaire antérieur.

La cicatrisation s’est faite régulièrement : elle était complète en arrière à la fin de juin et la fistule antérieure s’est fermée le rr juillet.

L'observation du malade ne s'arrête pas là : après la guérison de l'opération de la néphrectomie, des phénomènes nou-

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veaux se sont présentés qui ont éclairé la pathogénie de l’uropyonéphrose droite. Les urines des 6 premiers jours ont été troubles, couleur orangeade, avec quelques globules sanguins et un dépôt blanchâtre ‘assez abondant. L'émission était d'un litre par jour. Plus tard, la diurèse fut de 2.000 à 2.500 grammes par jour. En même temps le liquide s’éclaircissait et devenait pâle, tout en restant chargé de mucus et du même dépôt blanchâtre que l'analyse plusieurs fois répétée à montré être composé de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien.

Le rein gauche s’est hypertrophié au point de déborder la 15° côte de trois travers de doigt et de fixer par son état l’attention du malade et la nôtre. Il est de temps à autre le siège de poussées congestives qui le rendent spontanément douloureux et tellement sensible à la pression que le passage de la main dans la région lombaire détermine une contracture de défense des muscles abdominaux. A chaque crise rénale le dépôt phosphatique augmente dans les urines.

Mais il y a plus ; les douleurs rénales sont concomitantes de congestions de la prostate qui se traduisent par des cuissons dans lurètre, un retard dans la miction, une gêne dans la défécation et écoulement urétral laissant sur la chemise de larges taches d'un jaune ioncé, épaisses, bien circonscrites. J'ai fait examiner au point de vue histologique et bactériologique le liquide urétral et voici la note qui m'a été remise

« Le liquide renferme une très grande quantité de cellules de pus, des cellules épithéliales du canal de l’urètre et quelques rares petites cellules épithéliales venant vraisemblablement des culs-de-sac glandulaires de la prostate. I] n’y a point de globules sanguins, pas de cylindres, soit épithéliaux, soit glanduleux. Les microbes: rencontrés appartiennent à des es pèces saprophytiques : ce sont des cocci le plus souvent isolés ou des bâtonnets présentant les caractères morphologiques et la coloration du Coli. Il n'v à ni gonocoques, ni bacilles de Koch. |

Entre les crises douloureuses qui se reproduisent tous les

mois depuis l'opération, la région lombaire gauche resté un peu sensible, surtout le soir. La prostate est grosse et dure, mais ne donne lieu à aucune secrétion apparente, Les mictions sont fréquentes: 12 à 14 par 4 heures, et pénibles, surtout la nuit ; les urines présentent un léger nuage et varient de 1.500 à 2.000 grammes en 24 heures. Conclusion : Th... a une prostatite chronique avec des poussées aiguës.

Si j'insiste avec autant de détails sur les troubles urinaires post-opératoires de mon malade, c'est qu'ils me semblent susceptibles, je le répète, de nous faire comprendre les accidents primitifs,

Th... portait une hydronéphrose droite congénitale et évidemment latente, puisqu'il ne s'était plaint d'aucun malaise aux médecins militaires qui l’ont examiné avant son incorporation. Cette hydronéphrose s’est brusquement infectée par une cause qu'il serait difficile de saisir si nous n'avions ob° servé les poussées de prostatite post-opératoires dont je viens de vous parler. Il n'est pas défendu de penser que le microbe vyogène de l’hydronéphrose est parti de la prostate, bien que l'interrogatoire du malade ne nous donne aucun renseignement à cet égard. Il affirme n'avoir jamais souffert de la prostate avant l'opération. Mais ne pouvons-nous pas juger du passé par le présent, et, puisque le rein gauche devient douloureux en même temps que la prostate se tuméfie et secrète le liquide qui tache la chemise, ne sommes-nous pas én droit d'admettre que le rein droit, atteint d’une lésion congénitale, a été influencé par le trouble prostatique comme l’est aujourd’hui le rein gauche. La nature de linflammation de la prostate est évidemment difficile à saisir ; mais si le malade n’a pas eu de blennorrhagie, nous trouvons cependant dans les sécrétions prostatiques des germes pyogènes.

En somme, cette observation se distingue par deux faits le siège anormal d’üné poche hydronéphrotique qui était descendue dans la fosse iliaque droite, et la prostatite chronique qui a été le point de départ de l'infection de la poche hydronéphrotique.