CLASSIFICATION

Pendant la guerre de nombreuses publications ont été faites sur les tétanos post-sériques et on a cherché à les classer par gravité ou par date d'apparition. On a distingué les fétanos précoces : ceux qui apparaissent dans la première quinzaine de la blessure. Après le vingtième jour, c’est le {étanos tardif.

Il nous semble que parmi les tétanos tardifs on n’a pas assez distingué ceux qui apparaissent spontanément, sans cause extérieure patente, et ceux qui succèdent, à un traumatisme, surtout à un acte opératoire.

Bérard et Lumière, Montais ont publié des statistiques très précises et montré la différence causale et pronostique de ces deux variétés. Des tétanos survenant quatre-vingts ou quatre-vingt-douze jours après la blessure, suivent de quatre et six jours une intervention ; de même Mauclaire signale un tétanos dix mois après la blessure à la suite d’un grattage du fémur ; un cas au bout de treize mois est signalé par Roger, un autre de Desplas de vingt mois ; mais tous suivaient de dix ou quinze jours une opération.

Tout traumatisme de la région antérieurement

blessée peut déclancher l’infection : Valette a observé un tétanos aigu avec trismus, raideur de la nuque et mort le lendemain de la mobilisation sous anesthèsie d’une épaule ankylosée. Antoine signale le cas d’un blessé de jambe qui fit un tétanos grave à rechutes quatre jours après son premier lever, soixantedix-huit jours après sa blessure.

On explique ces tétanos tardifs en apparence par le fait que les spores tétaniques encapsulés, dans une gangue cicatricielle, autour d’un corps étranger, dans une cavité close, ont été mis en liberté par l’acte opératoire ou le traumatisme voisin, el que l’infection développe facilement le tétanos dans un organisme où l’immunisation antitétanique est épuisée. Il y a donc en réalité une réinfection, une inoculation secondaire de laquelle date seulement l’incubation réelle du tétanos.

On conçoit facilement la gravité de ces tétanos post-opératoires: l’ancienneté de l'injection préventive, le choc opératoire, l’affaiblissement causé par une ancienne blessure sont autant de facteurs de gravité. Dans les statistiques publiées on voit un pourcentage élevé de décès pour cette catégorie de tétanos.

Aussi, en nous reportant aux discussions de Ja Société de chirurgie sur l'utilité de la sérothérapie préventive, croyons-nous prudent de suivre l'avis des chirurgiens qui réinjectent systématiquement les blessés avant toule nouvelle intervention, quelle que

soit la date de la blessure : l’innocuité d’une telle pratique doit la faire admettre facilement.

Tétanos tardifs proprement dits

Ceux-ci ne présentent dans leurs antécédents rapprochés aucune intervention, aucun trauma qui puisse être incriminé. Ils sont assez rares en comparaison des tétanos précoces et des cas post-opératoires.

Le cas le plus typique est celui dont nous avons rapporté l'observation : nous pouvons résumer ici quelques auires cas déjà publiés :

OBSERVATION I (Résumée)

(Carnot)

Blessure datant du 10 juin 1915 par éclat d’obus au bras gauche. Injection de sérum. Guérison normale de la blessure. Le 6 août, apparaît une petite douleur suivie de contracture du bras en flexion et spasmes, crampes dans les jambes, raideur légère de la nuque sans trismus. Traitement par sérum sous-cutané 10 centimètres cubes, intrarachidien 20 centimètres cubes, interstitiel 4o centimètres cubes, intraveineux 160 centimètres cubes. Une nouvelle injection intraveineuse provoque une crise semblable à un choc anaphylactique: malaise général, cyanose, douleur précordiale et dyspnée,

tendance syncopale avec sueurs et hypotension: ces acci-

dents se répètent plusieurs jours, puis amélioration rapide et

guérison avec persistance de contracture légère en flexion.

OBSERVATION II (Résumée)

(Leriche)

Blessure datant du 4 juin 1915 par éclat d’obus avec fracture au bras gauche: sérum préventif, esquillectomie. Le 6 août, La plaie étant presque cicatrisée et le bras immobilisé dans un plâtre, apparaît une douleur dans la région maxillaire inférieure droite, augmentée par les mouvements ; trismus unilatéral. Le 10 août apparaissent la raideur de la nuque et du trismus bilatéral. Le malade est apyrétique, se lève, marche: il présente un facies spécial, les traits tirés, les yeux bridés ; traité par le sérum et le chloral, le malade

guérit le 30 août.

OBSERVATION III (Résumée) (Marie) |

Blessure en janvier 1915 : séton du bras gauche.

Nouvelle blessure le 10 juillet par éclats d’obus et plaies multiples de la face, du cuir chevelu, du thorax, du bras et de la jambe gauches, l'œil gauche qui doit être énucléé, Sérum,

Vers le 10 novembre apparaissent des douleurs lancinantes au ventre, aux lombes, au thorax, avec contracture abdomino-thoracique persistante, puis des secousses pro-

pagées du ventre aux pieds.

Le 3 décembre : troubles respiratoires; la contracture abdominale persiste sans douleur, avec ensellure lombaire, ébauche de trismus ; les réflexes cutanés et tendineux sont exagérés aux membres inférieurs, surtout à gauche. Bon état général, pas de fièvre, sueurs abondantes, pouls accéléré. Il persiste à la face interne de la cuisse gauche une fistule. La radiographie décèle un éclat d’obus qui est enlevé. Traite-

ment par le sérum et le chloral. Guérison.

SYMPTOMATOLOGIE

Les tétanos post-sériques diffèrent dans leur aspect clinique du tableau classique ; les cas tardifs surtout parce que les signes sont à la fois plus atténués et plus espacés.

Le début n’est presque jamais marqué par le trismus, signe autrefois capital qui imposait le diagnostic. C’est la douleur qui débute ou plutôt des douleurs : soit douleurs aiguës brusques, espacées, puis se rapprochant jusqu’à être continues; soit gêne insidieuse finissant par être une douleur franche : ce qui importe ce n’est pas tant son caractère que son siège : elle se localise à la région de la blessure, sur le membre atteint,

On a décrit au début des modifications de l'aspect de la blessure ou de la cicatrice : cela peut être vrai pour les cas précoces ; mais pour ceux qui nous occupent la cicatrisation est trop avancée ou terminée.

Avec les douleurs, pouvant la précéder ou lui succéder, se montrent des crampes, secousses ou soubresauts tendineux ; d’abord peu marqués, provoqués par un mouvement ou une attitude spéciale

TO

et toujours localisés dans la région blessée. Ces crampes génantes puis douloureuses, deviennent des spasmes qui s'étendent à tout le membre et gagnent parfois le membre opposé. Enfin la contracture permanente s'établit dans les muscles du membre blessé et provoque l’impotence absolue, la raideur du membre en barre de fer.

Cette triade : douleur, contracture, spasmes, constitue parfois à elle seule toute la symptomatologie et peut nécessiler des jours ou des semaines pour atteindre son maximum.

L'absence de trismus est plus fréquente dans les tétanos précoces localisés, comme nous l’avons vu chez un de nos malades qui à la suite d’une blessure de la hanche avec lésion de l'os iliaque gauche, fit un létanos au bout de dix jours avec seulement une contracture douloureuse du membre inférieur gauche.

Le trismus se voit davantage dans les cas tardifs où on doit le considérer comme un signe de généralisation de l'infection ; il n’est plus le premier en date des symptômes, ni le plus frappant : dans notre observation où on le voit très marqué, il apparaît lentement et concomilament à la contracture du membre inférieur. La raideur de la nuque est encore moins importante.

Une autre localisation de la contracture qui signifie également l'extension de l'infection est la contracture abdomino-thoracique qui peut donner l'aspect

du ventre de bois, immobiliser le malade totalement et gêner la respiration.

L’atténuation et la limitation des grands symptômes met plus en relief l'existence de signes secondaires : on a noté chez tous les malades un facies spécial qui n’est pas le rire sardonique ni la paralysie faciale. C’est un facies à la fois anxieux et hébété, avec les traits figés, les yeux bridés, la bouche pincée par un état RSrOnIqUe qui n’atteint pas la contracture.

Quant à l'état Dental on trouve l'intelligence conservée, excepté dans quelques cas rapportés par Lumière et Bérard où sont apparus des troubles cérébraux : hallucinations, délire, phobie, qui ont guéri sans complication; la fièvre est très légère, dépasse rarement 38 degrés, le pouls est régulier, généralement rapide ; presque toujours des sueurs abondantes incommodent le malade.

Les réflexes doivent être recherchés systématiquement : les cutanés sont normaux, les tendineux exagérés du côté malade, mais la raideur gêne leur recherche, surtout au genou; on trouve aussi du clonus du pied et de la rotule. Cette surréflectivité tendineuse est précoce, précède les contractures et son apparition sur un membre indemne doit faire craindre l’extension des spasmes.