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B. Artères. Les artères sont rarement comprimées. Du reste, leurs parois résistent beaucoup mieux à l'envahissement néoplasique ; mais elles peuvent être plus ou moins déplacées. L'aorte est en général épargnée. Cependant Jaccoud (Sem. méd., 1891) rapporte un cas où l'aorte fut trouvée déviée et surélevée au point d'être sentie par le doigt au niveau de la fourchette sternale. Mais la compression de l'aorte détermine fréquemment de la petitesse du pouls, unilatérale ou bilatérale. Dans notre observation I, le pouls radial et carotidien droit était très faible, à peine perceptible. Le pouls est parfois dyschrone avec les battements du cœur et peut présenter des intermissions coïncidant avec l'inspiration : c'est le pouls paradoxal. (Windenmann, Gazette hebdom., 1858.) (Observ. de Cruchet, Journ. de méd. de Bordeaux, 1904.) Mais le tracé sphygmographique ne fait pas retrouver les modifications entrainées par la présence d’un anévrysme ici ; les pulsations sont normales dans leur forme et simplement très diminuées, affaiblies. (Observ. IL.)

Les parois artérielles restent en général saines au milieu de la masse néoplasique, nous n'avons trouvé qu'une observation où la malade succomba à la suite d'une hématémèse due à une ulcération de l'aorte qui s'ouvrit dans l'œsophage. (Observation de White Hale Soc. patholog. Londres, 1893.) Dans une autre observation de M. Etourneau, de Rochefort, le malade fut emporté par une hémorrhagie par ulcération de la mammaire interne droite.

TMD.

DEUXIÈME PÉRIODE : Compression des nerfs, de la

trachée, de l'æsophage, etc.

Cette période se caractérise par l'apparition de nouveaux symptômes trahissant l’envahissement du médiastin postérieur ; la toux, la dyspnée, les accès de suffocation, la tachycardie, les troubles de la phonation et de la déglutition.

La toux, passagère ou isolée, ou bien revenant par accès, est souvent un symptôme de début, mais qui s’accentue d'autant plus vite que les ganglions péritrachéobronchiques sont envahis rapidement. Elle est sèche, quinteuse, à caractère coqueluchoïde, mais sans la reprise inspiratoire caractéristique. D’autres fois elle est rauque, spasmodique et peut en imposer pour du croup. On lui attribue généralement pour cause une irritation du pneumogastrique.

Aussi fréquente que la toux, plus fréquente encore si c'est possible et aussi précoce, est la dyspnée. Au début de la maladie la respiration devient courte ; il y a de l’anhélation ; elle se manifeste ou augmente à l'occasion du moindre effort, d’une course, de l'ascension d'un escalier. Mais elle quitte bientôt ce caractère de bénignité et devient souvent pour les malades la plus grande cause de leurs souffrances.

A la période d'état de la maladie, la dyspnée peut être continue ou spasmodique. Continue, elle reconnaît comme cause la compression des voies aériennes et l'insuffisance de l'hématose. Cette dyspnée continue peut prendre brusquement le caractère d'accès ; sous l'influence d'une congestion violente,

la tumeur, ou bien comprime subitement la trachée, ou bien provoque une sténose trachéale capable de déterminer une asphyxie rapide.

La dyspnée peut être paroxystique ; elle rélève alors d'une cause nerveuse: la compression des pneumogastriques ou des récurrents. Ce sont des crises analogues à des accès d'asthme, ou des accès de dyspnée laryngée par spasme de la glotte. Ces accès deviennent surtout fréquents à une époque avancée de la maladie, quand les ganglions trachéobronchiques ont été envahis, et cela s'explique très bien: les pneumogastriques et leurs ramifications passent normalement au milieu des groupes ganglionnaires péri- ou intertrachéobronchiques ; les récurrents les longent ; il s’ensuit qu'une augmentation de volume de ces ganglions, même peu importante, va comprimer ces nerfs.

Ces accès de dyspnée sont plus ou moins violents: habituellement, ils sont terribles ; la respiration est suspendue, la face cyanosée, les yeux saillants et injectés, le malade reste sans connaissance et quelquefois il peut succomber. (Observat. I.) Entre les accès les malades peuvent ne pas souffrir du tout. Le repos au lit diminue leur fréquence ; mais toute cause de congestion les fait réapparaitre, un simple mouvement, le fait de s'habiller, un repas un peu plus copieux, le décubitus dorsal.

Parfois ce sont les phénomènes cardiaques plus que l’anxiété respiratoire qui dominent. Ces troubles circulatoires sont d'origine nerveuse. Deux nerfs président à l’innervation cardiaque : le pneumogastrique

et le sympathique ; celui-ei est le nerf accélérateur, celui-là le nerf modérateur des battements du cœur. La paralysie du pneumogastrique produira de la tachycardie, son irritation de la lenteur du pouls ; pour le sympathique, ce sera l'inverse. Il est assez difficile de préciser la part qui revient à l’un ou à l’autre. Le pouls peut être ralenti, mais exceptionnellement; la tachycardie est la règle ; le nombre des pulsations peut s'élever jusqu’à 120 (observation I), 440 et même 180. (Gazette hebdom. de Méd. et de Chirurgie, 1901.) Le pouls est petit, dépressible. Bennett, dans un cas de tumeur du médiastin avec tachycardie, trouva à l’autopsie le nerf vague complètement détruit.

On a également attribué à une perturbation des nerfs cardiaques certaines syncopes mortelles se produisant ordinairement à l’occasion d’un mouvement du malade. D’autres causes peuvent être invoquées, telles que la péricardite, la pleurésie ; mais, d'après Rendu (Arch. génér. de Médec., 1875), c'est tout spécialement dans les cas de mort subite qu'on trouve le nerf pneumogastrique englobé dans la tumeur et comprimé. M. Letulle considère la tachycardie comme un bon signe de tumeurs du médiastin.

A l'irritation du sympathique, comprimé surtout quand les ganglions rétrotrachéobronchiques sont intéressés, se rattache un symptôme assez rarement observé à la vérité : l'inégalité pupillaire et la rougeur unilatérale de la face. (Binant, Gaz. des H6p., Toulouse, 1904.)

Lorsque le récurrent est atteint, il se produit une

altération de la voix. S'il est détruit, la corde vocale correspondante est paralysée : la voix est rauque. Quand le malade essaye d'émettre un son, l’autre corde vocale ne se Juxtapose plus à sa congénère, et l'air chassé par l'expiration passe par l'espace resté libre entre les deux cordes vocales ; si l'écart entre celles-ci n’est pas considérable, la voix n’est qu'enrouée ; S il l’est, il y a aphomie.

Si, au lieu d’être paralysé, le récurrent n'est qu irrité, la corde vocale correspondante se contractera ; il y aura un état de spasme et les cordes ne seront plus accordées pour le même ton : d’où cette voix fausse, criarde, c'est la voix bitonale (observation IT).

C'est également à l'irritation des nerfs laryngés inférieurs que l'on doit rattacher le cornage ou stridor laryngé. Le cornage se produit, ou bien lorsque les deux récurrents sont irrités ; les deux cordes vocales se contractent, se Juxtaposent, l'air inspiratoire, ne pénétrant dans le thorax qu'à grand peine, les fait vibrer et provoque un cornage exclusivement #nspiratotre ; où bien, quand un seul récurrent est lésé, on à encore un cornage inspiratoire par contraction réflexe de la corde vocale du côté opposé au récurrent lésé, ou sous l'influence d'une lésion méconnue de l’autre récurrent.

La trachée et les bronches n échappent pas à la compression ; et ce rétrécissement des voies aériennes se traduit par du cornage trachéal, par un ronchus trachéal remarquable par sa fixité. Le caractère du cornage trachéal est d'être exprratoire (Variot et

Bougarel, Ann, de Méd. et Chir. infant., 1907) où tout au moins prédominant à l'expiration.

Lorsque la compression de la trachée et des bronches est assez prononcée pour gêner l’entrée de Pair, ou que l'orifice de la glotte est trop étroit, on peut observer pendant les mouvements d'inspiration, cette modification particulière de certaines parties de la cage thoracique qui s'appelle le #rage : c'est un affaissement des parties molles au niveau des espaces intercostaux et surtout des creux sus-sternal, susclaviculaire-et épigastrique. (Observ. de Robert, Gaz. Hôp., Toulouse, 1906.)

La compression du nerf phrénique se traduit par une douleur qui siège tout le long du nerf, au point diaphragmatique ou dans le membre supérieur ; elle peut entraîner du hoquet et une dyspnée spécifique.

Les névralgies intercostales sont l'indice d’une lésion des nerfs rachidiens. Rendu a publié une observation où de vives douleurs intercostales avaient précédé l'apparition d’une pleurésie symptomatique d’une tumeur du médiastin. Labric a signalé des douleurs sous-mammaires persistantes. Ces douleurs peuvent s'irradier dans le membre supérieur, surtout le long du trajet du nerf cubital.

La dysphagie existe assez rarement au dire des auteurs. Nous la trouvons signalée cependant dans une observation de Binant (Gaz. H6p., Toulouse, 1905) ; les solides ne pouvaient plus franchir l’œsophage, les liquides même passaient avec peine. Elle est ordinairement intermittente et passagère et ne dénote pas nécessairement une compression de l'œso-

phage. Dans bon nombre d’autopsies, on a trouvé l'œsophage dévié de sa direction. Dans le cas de Robert, l'estomac était aplati et l'œsophage refoulé vers la droite ; cependant, le malade interrogé n'avait pas été très affirmatif et accusait seulement une douleur faible quand il absorbait des aliments solides. Rotschy (Thèse de Genève, 1897) rapporte un cas de sarcome du médiastin qui, après avoir perforé l'œsophage, faisait saillie dans la lumière de ce conduit. Jamais le malade n'avait présenté de vomissements ni la moindre difficulté d'avaler.

Dans d’autres cas, on note une certaine dysphagie et l’autopsie ne révèle aucun rapport de la tumeur avec l'æsophage. Il semble donc que, là aussi, ce symptôme doit être plutôt rattaché à une irritation des nombreux filets du plexus nerveux qu à une déviation ou une compression de l'organe lui-même.

Les tumeurs malignes du médiastin évoluent ordinairement sans fièvre. Mais c'est à tort que Lesimple (Thèse de Paris. 1893) en fait une règle générale pour faire le diagnostic différentiel avec les médiastinites. Boucherie (Thèse de Paris 1905) rapporte cinq observations où la fièvre est apparue dès le début de la maladie. L'évolution pyrétique ne doit donc pas faire éliminer par principe l'existence d'une tumeur. Dans un des cas qu'il rapporte, la fièvre affectait même le type intermittent. Il est à remarquer l'importance de ce signe au point de vue du diagnostic s'il y avait eu lieu d'hésiter entre une tumeur et un anévrysme,

Signes physiques

Parfois la symptomatologie est beaucoup moins complète ; elle se borne à quelques troubles généraux et à des symptômes de compression peu précise, c'est alors que les signes physiques viennent éclairer le médecin et le mettre sur la voie du diagnostic.

Nous devons tout d’abord signaler un point que les auteurs passent en général sous silence, et qui peut avoir son importance : c’est l'attitude du malade, la position qu'il cherche à prendre pour échapper à l'oppression. Dans une observation de Lesimple, le patient ne pouvait dormir dans le décubitus dorsal et ne reposait que sur le côté droit. «Il était obligé de rester assis sur son lit pour respirer, le corps penché en avant et les bras allongés. » Ailleurs, le malade dort courbé en deux, la tête sur les genoux. (Lagente, Th. de Paris 1888). Robert signale aussi cette tendance à s'incliner en avant, et en conçoit du reste l’avantage de cette position qui apporte un soulagement, une atténuation de l'oppression, parce que la compression des organes est moins forte.

L'énspection révèle assez souvent une déformation du thorax. Le sternum est soulevé dans sa partie supérieure, et parfois aussi les articulations sternoclaviculaires, droite ou gauche, ou les deux à la fois : d’où une voussure appréciable. La pression au niveau de cette voussure détermine une sensation spéciale, plutôt pénible que douloureuse.

Dans certaines observations, on rapporte que la

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tumeur arrive à faire saillie à l'extérieur, soit audessus de la fourchette sternale, soit entre les espaces intercostaux. Au niveau de la tumeur proéminente, la peau ne présente aucun changement de coloration ; elle n’est jamais adhérente à la tumeur; et on n'a pas noté de tendance à l'ulcération. Il ya très rarement usure des parois osseuses, ce qui est fréquent lorsqu'il s’agit d’un anévrysme.

La palpation permet de sentir la partie supérieure de la tumeur quand celle-ci a dépassé la fourchette sternale. Il ne faut pas oublier d'explorer les ganglions, car leur induration est un bon signe en faveur d’une tumeur maligne. Ils sont parfois envahis dès le début, souvent plus tardivement ou même quelques jours seulement avant la mort. Les plus fréquemment engorgés sont ceux de l’aisselle, ensuite ceux du creux sus-claviculaire.

Les vibrations vocales sont le plus souvent abolies soit au niveau de la tumeur, soit par suite de l’épanchement pleural concomittant.

Enfin, la palpation nous fera connaitre si le cœur est abaissé et dévié.

A la palpation, joignons la »1ensuration qui, pratiquée à intervalles réguliers pourra témoigner de l'augmentation du périmètre thoracique.

La percussion doit ètre pratiquée à la région sternale et à la région interscapulaire. En avant, elle révèle au niveau du sternum une zone de matité prolongeant la matité précordiale. Cette matité, plus où moins étendue, n'a pas de limites précises. Comme elle peut-être due non seulement à la présence de la

tumeur, mais encore à lhépatisation du poumon, à la pleurésie ou à la péricardite qui l'accompagnent, elle ne peut guère, en vérité, donner de renseignements exacts sur la topographie et l'étendue du néoplasme.

D'ailleurs, la matité, qui est la règle, peut ne pas exister. Elle est quelquefois remplacée par une sonorité exagérée qui a été signalée par Letulle (Archives de Médec, 1892). Elle se produit lorsqu'une lame pulmonaire est interposée entre la tumeur et les parois thoraciques. Or, quand une tumeur se développe primitivement aux dépens des ganglions du hile, elle refoule excentriquement le poumon et vient le tasser contre les côtes. L'absence de matité ne doit donc pas faire rejeter absolument l’idée de tumeur.

La matité interscapulaire pourra être décelée dans les cas de tumeur volumineuse du médiastin postérieur. Elle serait, en générai, assez faible, se rapprochant plutôt de la submatité.

L'auscultation peut porter sur le cœur, sur la tumeur, sur les poumons.

Le plus souvent les battements sont faibles, les bruits du cœur sourds et lointains ; la pointe déplacée ne soulève plus la paroi thoracique.

Au début, on peut entendre des bruits de souffle, qui disparaissaient plus tard brusquement ce qui tient probablement à un déplacement de la tumeur, à un changement de rapport entre elle et les vais-