SCEAUX

L'auscultation appréciera mieux les troubles sur-

venus dans l'appareil respiratoire. Si la trachée est comprimée, on pourra noter une diminution du murmure vésiculaire dans les deux poumons ; si c'est une grosse bronche, il n’y a diminution de la respiration que dans un poumon ou partie de ce poumon. Dans l’un et l’autre cas, l’auscultation peut révéler un souffle qui siège au hile du poumon : c’est le souffle interscapulovertébral de Guéneau de Mussy. Pour que ce souffle se produise, il n’est même pas nécessaire que la trachée ou une bronche soit comprimée. Le souffle trachéal est un bruit normal, que nous ne percevons pas habituellement: mais qu'un corps résistant bon conducteur comme la tumeur, vienne se placer entre la trachée et la paroi thoracique, alors nous l’entendrons ; mais il est évident que si la trachée ou une bronche est comprimée, ce souffle sera plus fort. C'est par ce même mécanisme que le retentissement de la voix est bien plus accusé quand il y a une tumeur du médiastin.

Chez les malades atteints de cette affection, il est fréquent de reconnaître des signes de bronchite, de l'emphysème, de la congestion et de l'œdème, ou des lésions d'ordre trophique, attribuables à des troubles nerveux, ceux du pneumogastrique en particulier.

La laryngoscopie peut faire constater soit la paralysie ou la contraction des cordes vocales, soit de l’œdème de la glotte.

Avant de terminer ce chapitre, nous devons encore signaler une complication grave, d’un diagnostic difficile et qui expose le malade à Ja syncope et à la

mort subite : c'est La péricardite. Le poumon peut être refoulé au devant du cœur, d'où absence de matité. Ou bien la matité due à la péricardite et celle de: la tumeur peuvent se confondre. Il ne faut pas non plus tenir compte de l'assourdissement des bruits du cœur, car la force des pulsations est masquée aussi par la présence de la masse néoplasique.

Cependant, il existe un symptôme important signalé par M. Rendu et sur lequel nous insisterons plus loin : c'est la propagation à distance des battements à peine perceptibles dans la région précordiale. Ce phénomène serait dû à la présence de la tumeur, dont la masse solide conduirait bien les vibrations, qui seraient éteintes, au contraire, par l'épanchement péricardique. Ce signe révèlerait donc à la fois et la péricardite et la tumeur.

Les organes voisins du néoplasme peuvent être envahis par des noyaux secondaires, bien que, contrairement à ce qui a lieu pour les tumeurs malignes, la rareté des métastases, dans le cas de tumeur du médiastin, soit un fait digne de remarque. Parfois cependant, des noyaux secondaires, ayant envahi certains organes, ont pu produire des désordres fonctionnels qui ont causé des erreurs de diagnostic. C'est ainsi que dans un cas relaté par Lagente (Thèse de Paris 1888), la présence des métastases dans le foie et les canaux biliaires avait déterminé un ictère brusque dès le début de la maladie, ce qui avait fait croire à de la lithiase biliaire. Mentionnons encore le cas de M. Poulain (Bullet. Soc. anatom. Paris 1898),

dont le malade présentait de la paraplégie, de la paralysie vésicale et anale au début. On avait diagnostiqué une myélite : à l’autopsie, on trouva une tumeur du médiastin avec des noyaux secondaires ayant envahi les deuxième et troisième vertèbres dorsales et le canal rachidien, avec compression de la moëlle.

Nouveaux procédés d'exploration clinique

Malgré tous les symptômes précédemment décrits, le diagnostic des tumeurs primitives du médiastin présente parfois de réelles difficultés. Aussi est-il bon, dans les cas douteux, de recourir à différents procédés nouveaux d'exploration, qui sont nés de l'application à la médecine clinique de trois sciences nouvelles : l’électrologie, l'histologie et la physiologie. Ces procédés ont été réunis et parfaitement étudiés par MM. L. Spillmann et J. Parisot dans la Province Médicale en mai 1907. Tels sont : la radiographie, la cytologie de l’épanchement, l'examen du sang, enfin, la méthode graphique. Les renseignements ainsi obtenus, ajoutés aux symptômes cliniques permettent alors, le plus souvent, de poser le diagnostic d'une facon certaine. Les observations let Il en sont des exemples.

I) suffit, du reste, de feuilleter les Bulletins de la Société anatomique pour voir comment les tumeurs du médiastin sont souvent bien tolérées par les organes voisins. On a vu des néoplasmes entourer d'une gangue épaisse les vaisseaux du cœur et d'autres organes sans s'être Jamais manifestés autre-

ment que par un peu de matité et de dyspnée.

€ Dans ces cas, conclut le D' Mignon, au Congrès d'électrologie et de radiologie médicales, en 1900, où les symptômes sont peu en rapport avec le volume de la tumeur, les rayons X seront vraiment le complément nécessaire de l'examen clinique ». Et il en cite des exemples tout à fait frappants.

Déjà, en 1896, le D' Strauss (Gaz. des Hop. Toulouse) rapportait une observation où, gràce à l'emploi des rayons Rœntgen, il put redresser une erreur de diagnostic, et affirmer qu’on avait affaire à une tumeur maligne d’origine ganglionnaire et non à une simple adénopathie trachéo-bronchique. Et dès cette époque, l’auteur émettait l'opinion que les tissus carcinomateux doivent être moins perméables aux rayons X que les organes sains.

Cette idée fut confirmée un peu plus tard, et actuellement, on peut assez facilement distinguer un néoplasme d’une simple hypertrophie ganglionnaire : les premiers, d’un tissu plus consistant, donnent une ombre d’une teinte plus sombre. « Toutes les adénopathies du médiastin, depuis les hypertrophies les plus simples et les plus bénignes jusqu’aux néoplasmes les plus rapidement envahissants et les plus dangereux, en passant par les formes les plus diverses de la tuberculose pulmonaire sont au nombre des lésions profondément cachées dont les rayons Ræntgen sont capables de faciliter et de perfectionner le plus l'étude clinique et le diagnostie ». (Bouchard, Traité de Radiologie, 1904).

Pour avoir une étude complète sur ce sujet, 1l

faut se reporter à l'ouvrage du Docteur de la Camp. (Berlin, 1904.) Voici en résumé ce que dit l'auteur de l'examen de ces tumeurs au moyen de la radioscopie et de la fluoroscopie. Le diagnostie de l'anévrysme de l'aorte est rendu facile dans certains eas. possible dans d'autres, bien que, parfois, certaines tumeurs d’origine lymphatique, peuvent être animées de mouvements pulsatiles, gràce au voisinage de l'aorte. Il est de première importance de bien interpréter l'ombre fournie par les tumeurs ganglionnaires, surtout quand ce sont des tumeurs multiples.

Voyons d’abord les diverses images du médiastin chez un sujet sain.

Dans l'examen antérieur ou postérieur il apparaît une ombre médiane entre les deux champs pulmonatres brillants. L'ombre médiane correspond principalement à la colonne vertébrale, au cœur et aux vaisseaux, très accessoirement au sternum.

Quand le malade tourne autour de son axe vertical, de manière à être traversé obliquement par les rayons, on voit l'ombre médiane se dissocier. Cette dissociation est très nette dans l'examen oblique antérieur droit. Les deux ombres principales qui constituent l'ombre médiane, l'ombre vertébrale et l'ombre cardio-aortique, s'écartent l'une de l'autre et pour un angle de rotation du malade de 45° environ, laissent entre elles une nouvelle zone claire en forme d'étroite bande verticale : l'espace clair médian. Cette position est surtout favorable à l'exploration de la crosse de l'aorte et des cas qui nous occupent ; cest évidemment l'examen le plus important.

Dans l'examen latéral, c'est-à-dire l'examen du malade traversé d'une aisselle à l'autre, on voit le profil de l'ombre cardiaque ; en avant se trouve l’espace clair rétro-sternal, en arrière, l'espace clair rétro-cardiaque, qui le sépare de l'ombre vertébrale.

L'examen du médiastin, pour être complet, doit donc être fait de ces trois facons.

Considérant d'une part le paquet ganglionnaire anthracosique qui se rencontre chez tous les sujets, et, d'autre part, une tumeur solidifiant tout le hile et déterminant de la compression de tous les organes on a ainsi l'image que présentent les deux états extrèmes fournis par les tumeurs ganglionnaires du hile; mais ces deux états sont réunis par tous les intermédiaires possibles.

Les tumeurs primitives du médiastin antérieur se montrent en général dans l’espace clair sagittal. Si elles sont petites, elles se perdent dans l'ombre médiane; si, au contraire, elles sont très grosses, elles dépassent cette ombre, qui prend alors une forme bosselée, déchiquetée et très irrégulière. Si le poumon est déjà atteint, on peut voir des parties sombres se détacher sur le champ clair pulmonaire.

Les tumeurs ganglionnaires bronchiques présentent, quand elles sont petites, un espace clair entre elles et l'ombre médiane. Cet espace disparait quand elles ont augmenté de volume. C'est ainsi que se présentent toutes les transitions indiquées sur l'écran par l'ombre due aux tumeurs.

Dans les cas de tumeur ganglionnaire secondaire, on remarque, à côté de l’ombre déjà mentionnée,