OBSERVATION I
MM. L. Srizzumanx et J. Parisor. — Un cas de sarcaome primitif du médiastin. (Revue médicale de l'Est, 15 maï 1908.)
Il s’agit d’un malade observé à la clinique de M. le professeur P. Spillmann, qui présenta, durant la vie, des symptômes de tumeur intra-thoracique (néoplasme du médiastin ou pulmonaire) et à l’autopsie duquel ce diagnostic fut confirmé ; il existait, en effet, une volumineuse tumeur médiastinale que l'examen histologique montra être un lymphosarcome. Voici, les constatations cliniques et anatomo-pathologiques, faites à l'examen et à l’autopsie de ce malade.
Agé de 32 ans, cet homme, ouvrier d'usine, entre à la clinique, envoyé avec le diagnostic de pleurésie hémorrhagique, d’origine probablement tuberculeuse.
Sans qu'on puisse relever rien d'intéressant dans ses antécédents personnels, plus importantes au point de vue de l'étiologie de son affection, sont les conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvait, résultant du métier qu'il exerçait. Ouvrier d'usine dans une filature, tout d'abord tisserand pendant cinq ans, il fut encolleur durant six années et pendant tout ce laps de temps, il respirait non seulement une fine poussière provenant des fils de chanvre et de lin, mais de plus des vapeurs provenant de la cuisson de la colle avec différents produits chimiques. Exposé à ces vapeurs durant 10 à 12 heures
par jour, cet homme a toujours toussé. Enfin, il lui est arrivé fréquemment de porter des charges de 90 à 100 kilogrammes sur le dos ou les épaules.
Le début de l'affection actuelle remonte au mois de juin 1907, époque à laquelle le malade commença à sentir ses forces diminuer. En juillet, il remarqua l’apparition de quelques ganglions dans le creux sus-claviculaire gauche ; enfin, dès le mois de septembre, s'établit de la dyspnée, un certain degré de cyanose de la face et de l’oligurie, quelques accès douloureux consistant en violentes sensations de constriction dans la partie droite du thorax. Cet homme cesse tout travail le 20 septembre.
Au mois d'octobre, un médecin appelé constate l'existence d'un épanchement pleurétique du côté droit, ponctionne et retire 2,500 centimètres cubes d’un liquide citrin; cinq jours après, nouvelle ponction de deux litres d'un liquide rosé; trois
ponctions furent ultérieurement faites, ramenant de 1,500 à 2,000 centimètres cubes de liquide rosé.
Le 18 novembre 1907, ce malade est examiné à la clinique du professeur Spillmann. C’est un homme vigoureusement charpenté, peu amaigri. Paupières bouflies, joues légèrement cyanosées, lèvres et oreilles bleuâtres. Œdème blanc de l'avantbras et du bras du côté droit.
Nombreux ganglions sus et sous-claviculaires droits, axillaires droit et gauche du volume d’une noisette à celui d’un petit œuf.
La région du foie est soulevée par une tuméfaction diffuse, remontant jusqu’à la cinquième côte et descendant jusqu’au niveau de l’ombilic.
Sous la clavicule gauche, existe de la circulation veineuse collatérale et, dans la moitié droite du thorax, disséminées ça et là, se remarquent des taches bleuâtres, grandes comme des pièces de cinquante centimes, dues à la dilatation de fins ramuscules veineux sous cutanés.
En arrière, l'inspection montre l'existence d'une voussure de la moitié droite du thorax. Il y a abolition des vibrations thoraciques et une matité compacte dans toute la hauteur du côté
droit, dépassant en bas de quatre travers de doigt le rebord des fausses côtes ; le foie est donc fortement refoulé vers le bassin. On perçoit, à l’auscultation, un souffle net sous la clavicule, avec diminution du murmure vésiculaire au-dessous. En arrière, matité compacte à partir de l’épine de l’omoplate, à la partie moyenne, souffle tubaire, et à la base, abolition du murmure.
À gauche, on note seulement des symptômes de bronchite aiguë généralisée.
Pouls petit, dépressible, assez rapide (100 à 120); rien à noter à l'examen du cœur. Pas d’hypertrophie de la rate. Urines foncées et rares, sans albumine ni sucre.
La dyspnée augmentant dans les jours qui suivent l'entrée du malade à l'hôpital, on pratique une ponction à droite, qui donne issue à 200 grammes seulement d'un liquide séro-sanguinolent ; peu de soulagement ; persistance des mêmes signes physiques ; dyspnée.
Examen du liquide de ponction. Après centrifugation, examen du culot (color. hématoxyline-éosine) : globules rouges abondants, non déformés, nombreux lymphocytes ; enfin, présence d’abondantes cellules de formes et de dimensions variables rondes ou irrégulières, à vacuoles, caractéristiques de cellules embryonnaires, sarcomateuses.
Examen du sang. — Globules rouges : 4 millions; globules blancs : 4800 (anémie et hypoleucocytose).
Polynucléaires-neutrophiles, 15,9 °/, ; éosinophiles, 0,7 °/, : lymphocytes, 28 0/.
Mononucléaires moyens, 28 °/,.
Gros mononucléaires, 29,7 0/,.
En tout, 83 °/, de mononucléaires.
Radiographic. — Grosse masse occupant le médiastin et une partie de la plèvre droite.
Les diflérents symptômes, les examens cytologique, hématologique, radiographique, étaient suffisants pour poser le diagnostic de tumeur sarcomateuse du médiastin avec compression et atteinte du poumon et de la plèvre, à droite.
L'état général de ce malade ne tarda pas à empirer, cinq ponctions de 200 à 450 cc., furent faites, et il succombait un mois et demi après son entrée à l'hôpital (œdème des membres inférieurs, cyanose de la face, albuminurie, dyspnée intense, etc.)
Autopsie (registre des autopsies, n° 68) pratiquée par M. Lucien, chef des travaux d'anatomie pathologique.
Le médiastin antérieur paraît très volumineux, la plèvre pariétale droite est très épaisse, et présente un aspect lardacé ; il s’écoule environ trois litres d'un liquide citrin, légèrement rosé. Le poumon droit est rétracté sur son hile, la plèvre viscérale est très épaisse, présentant à sa surface des fausses membranes qui cloisonnent la cavité pleurale.
À gauche, environ 100 gr. de liquide citrin; on ne voit pas d'adhérences pleurales ; la face antérieure du poumon présente un emphysème considérable, marqué surtout aux languettes.
Dans le péritoine, 200 gr. de liquide : anses intestinales un peu dilatées et congestionnées.
Après enlèvement du paquet viscéral on constate que le médiastin antérieur et le péricarde sont envahis par une masse d'aspect lardacé. Cette masse néoplasique s'étend en nappe sur tout le médiastin antérieur et se continue avec les ganglions des régions latérales du cou, qui elles aussi sont volumineuses. Cette masse a une hauteur de 10 centimètres sur 7 centimètres de largeur.
Thrombose complète les deux troncs brachio-céphaliques. Œsoôphage et canal thoracique normaux. Aorte un peu déviée sur la gauche. Après avoir récliné ces organes, on aperçoit mieux les masses néoplasiques, volumineuses surtout à la bifurcation de la trachée, et formant une tumeur inter-trachéobronchique du volume d’une grosse orange environ.
L'examen histologique de cette tumeur, pratiqué par M. Harter, montre qu'on avait affaire à un /ympho-sarcome.
Appareil respiratoire. — À l'ouverture de la trachée s'écoule un liquide muqueux, très aéré ; la muqueuse trachéale est congestionnée. La bronche droite est comprimée par les
tumeurs des ganglions du hile.
Le poumon droit est presque complètement atélectasié. La plèvre viscérale est épaissie, et présente des fausses membranes à la surface; la plèvre pariétale est également très épaissie, et on y constate deux nodosités néoplasiques grosses comme une petite noix. Enfin, existent deux infarctus au niveau de la languette inférieure du lobe inférieur droit ; consécutifs à une embolie néoplasique.
Le poumon gauche ne présente rien de particulier, sinon un emphysème marqué et de la congestion du lobe inférieur. Congestion intense de tous les autres organes, sans lésions néoplasiques ou autres. Ganglions volumineux dans les régions iliaques, ayant amené la compression des veines iliaques.
En résumé, ce malade ayant présenté les symptômes d’une tumeur médiastinale, avec compression particulièrement marquée du poumon droit, succombe quatre mois environ après le début de cette affection. Il nous semble intéressant d’insister sur ce fait que pour l'étiologie de cette affection néoplasique, on peut faire jouer un certain rôle aux conditions hygiéniques dans lesquelles a vécu dix ans ce malade (poussières de coton, air saturé d'acides, etc.)
Le diagnostic de lympho-sarcome porté durant sa vie est confirmé par l’autopsie et par l'étude histologique.
