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2e variété. Quelques éosinophiles. Hématoblastes très rares. Quelques très rares globules rouges à noyaux (2 ou 3 par préparation).

Examen du sérum. Sang pris à 2 heures moins 1/4, fortement rouge, s'écoule rapidement. En 5 minutes, prise d’une 1/2 éprouvette. Coagulation en 5 minutes. Caillot rouge sombre. Très rapidement, la séparation s'annonce par la transparence des bords du caillot. Après 25 minutes, apparition d'un sérum jaune verdâtre et transparent sur les parties latérales et supérieures du coagulum qui se réfugie au centre et à la partie inférieure de l’éprouvette. La séparation augmente rapidement. Après 1 heure 1/2, elle est presque totalement effectuée. Elle est finie après 2 heures 1/4.

Examen après 24 heures. — Même aspect. Caillot cylindrique à base plus large, adhérent au fond de l’éprouvette, légèrement conique à son extrémité supérieure. Face supérieure excavée. Coloration rouge brun dans les parties inférieures, plus rosée à la toute extrémité supérieure. Consistance ferme et élastique. Sérum abondant remplit le 1/3 de l’éprouvette, coloration jaune avec léger reflet verdâtre. Devient rosé par l'aspiration d'hématies qui se mélangent à lui. Réaction neutre. Examen spectroscopique : Raie de Stokes. Effacement de la partie droite du spectre. Grosse raie d’urobiline. Très légère réaction de Gmelin qui se fait attendre.

C. Les infections profondes et l’irrétractilité intermittente. — « Dans les phlegmasies bâtardes d’origine toxique, la perversion, la malignité entrent en scène, la vitalité est altérée qualitativement et c’est ce caractère que la diffluence du caillot paraît indiquer. Comme argument à l’appui de cette interprétation, on peut faire observer que les deux types de caillot caractérisent moins les espèces morbides que les états de l’économie. Prenons en effet une pneumonie ; tant que cette affection conserve son caractère de phlegmasie franche, le pouvoir rétractile du caillot se manifeste au plus haut degré; mais tend-elle à revêtir la forme typhoïde, immédiatement le caillot de la saignée devient mollasse et diffluent. Saignons d’autre part un typhique, tant que les accidents auront Îe caractère inflammatoire franc, le sang se coagulera comme dans la phlegmasie la plus légitime, et ce n’est que plus tard, à l’époque où la nature infectieuse du mal sera manifeste, que le caïllot prendra les caractères propres aux maladies où domine lintoxication » (4). La théorie moderne de l'influence de l'infection

(1) DanLos, Dict, Jaccoud, p. 555-58.

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sur la non-rétractilité du caillot existe tout entière dans cette citation. Louis avait déjà vu que le caillot ne se rétractait dans la pueumonie que dans les 2/5 des cas (1). Rasori avait constaté « que le sérum se séparait d'autant plus que l’inflammation était plus forte » (2). La nature probable d’une intoxication sanguine avait frappé M. Hayem lors de ses études sur le purpura (3). « Il est possible que cet état soit sous la dépendance d’un vice dans l'élaboration des matériaux nutritifs ou de l'introduction dans le sang sous l'influence d’un trouble de la digestion, de substances toxiques capables d’entrainer une modification des hématoblastes, et peut-être la formation de coagulations par précipitation... Un fait m'a frappé, c’est qu’il existe dans le scorbut et dans les cas de purpura que J'ai examinés des troubles gastriques très marqués. » Lorsque nous avions l'honneur d’être l’interne de M. Hayem, nous avons eu l’occasion d'observer avec lui un certain nombre de sujets atteints d’affections diverses au cours desquelles le sang coagulé avait perdu la propriété de se séparer en caillot et en sérum. La communication faite à ce moment par notre maître à l’Académie des Sciences est basée en partie sur l'étude de ces faits (4). Mais avant de rechercher l'interprétation de ce phénomène, il est bon de faire connaître les étapes qu’il parcourt. Disons tout d’abord qu’il est nécessaire que l’infection soit profonde pour qu’il se manifeste. M. Gley l’a reproduit expérimentalement par l'injection de quelques centimètres cubes de toxine diphtérique dans les veines d’un chien (5). Nous n’avons pu examiner qu'un sujet atteint de diphtérie (obs. 34), le cas était bénin et le sérum transsuda comme à l'état normal. Mais la séparation se fit attendre et ne commença

que 3 heures après la prise du sang. Sans vouloir tirer de conclu-

(1) GrisozLe, Traité de la pneumonie, 2° édit., Paris, 1884, p. 251.

(2) Id.

(3) Loc. cit., p. 235.

(4) HAYE, Du caillot non rétractile ; suppression de la formation du sérum sanguin dans quelques états pathologiques. Comptes rendus de l Académie des sciences, CXXIIL, p. 894, 23 nov. 1896.

(5) Défaut de rétraction du caillot sanguin dans quelques Ce expérimentales. Soc. Biol., 19 déc. 1895, p. 1075.

sion de ce fait isolé, il est permis de supposer que dans les cas d'intoxication légère, il se manifeste en retard dans la rétractilité du caillot, qui serait le premier stade de l'absence de retrait. La nature du poison a peut-être aussi son importance, car Behring Va signalé avec la toxine tétanique. À un degré plus accentué, ja non rétractilité du caillot est presque absolue : c’est à peine s’il existe une faible quantité de sérum (obs. 35, 36, 37, 38). A son degré extrême, l'irrétractilité est complète (obs. 40, 41, 42). Il est remarquable que lorsqu'il transsudait, le sérum était en si faible proportion (une ou deux gouttes) que l'on ne pouvait étudier ses réactions chimiques ou spectroscopiques. En outre il était le plus souvent laqué. Gette particularité trouvera son explication ailleurs, mais nous pouvons dire dès maintenant que ce signe est fréquent dans les toxémies. Enfin, et c’est, à notre avis, un fait très important, l’éprouvette étant abandonnée à elle-même, le liquide se résorbait bientôt, et le coagulum persistait tel quel de longs jours sans aucun phénomène de putréfaction (obs. 32, 37, 39). Dans un seul cas (obs. 38) la redissolution du caillot se produisit ên vitro.

On ne saurait attribuer à l'absence d’hématoblastes le défaut de transsudation du sérum, car dans presque toutes nos observations, ces éléments existaient en abondance et formaient des amas dans les mers plasmatiques. Il s'agissait parfois de pneumonies où leur nombre est toujours considérable. Le réticulum fibrineux était celui des états phlegmasiques francs, constitué par de grosses fibrilles très rapprochées (type n° 4 du professeur Hayem). Il y avait donc une anomalie évidente entre l’aspect du sang pur et les phénomènes de transsudation. Donner l'explication de ce contraste n’est pas chose facile : seules les réactions histo-chimiques pourraient peutêtre nous faire connaître les modifications de la fibrine susceptibles de le produire. En tout cas il ne semble pas que cliniquement celleci ait perdu ses principales propriétés : rien dans les examens du sang pur ne permet de le supposer. D'autre part tout récemment Openkhovsky (1) attribuait à l'augmentation de la coagulabilité du

(1) Vratch, St-Pétersbourg, in Médecine moderne, 1891.

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sang dans la pneumonie, l'arrêt d’une hémorrhagie buccale qui menaçait de devenir dangereuse par ses répétitions au cours d’une fièvre typhoïde. La perte de sang ne prit fin qu'avec l'apparition d'un foyer pneumonique. Il faut donc s’en tenir à cette hypothèse, basée sur les constatations cliniques, que l'absence de retrait du caillot « peut s’observer dans certains cas infectieux sans diminution des hématoblastes.. Il doit exister dans certaines toxhémies des substances dont la présence donne lieu à une fibrine anormale ayant perdu la propriété de se rétracter ». « On peut supposer qu’en cas d'infection, le sang se trouve adultéré par la présence de subslances chimiques pouvant exercer une certaine influence sur les qualités de la fibrine (1). » L’expérimentation parle dans le même sens. M. Gley attribue l'absence de retrait du caillot observé par lui au laboratoire, à une action toxique sur le fibrinogène « qui modifierait les qualités du précipité » (L. C.). A côté de ces troubles d'ordre chimique, ne pourrait-on invoquer une action vitale s’exerçant directement sur les hématoblastes ? Jusqu'à présent on ne s’est guère préoccupé que de constater leur présence en plus ou moins grand nombre. Déjà cependant, nous voyons M. Hayem signaler dans le purpura, l’hypertrophie de ceux d’entre eux dont on constate encore l’existence. Il serait donc nécessaire de reprendre l'étude de ces éléments dans les états pathologiques accompagnés d’absence de retrait du caillot. Nous n’ignorons pas les extrêmes difficultés d’un pareil travail, mais nous sommes persuadé que bon nombre de faits, en apparence contradictoires, trouveraient leur explication dans les altérations profondes que nous serions fortement tenté de leur supposer. C’est là un problème pathologique des plus intéressants.

L'observation 43 qui termine notre série de caillots irrétractiles, mérite une mention spéciale. Elle est un type parfait de ce qu'on pourrait appeler l’irrétractilité intermittente du coagulum ; sur 4 et même sur à études de la coagulation, le sérum ne transsuda qu’au second examen. Il était abondant et présentait une teinte légère-

(1) Havew, Méd. mod., 1897, p.459, Id., Communication à l'Acad. des Sciences, 1897.

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ment fluorescente. Les autres fois, le peu de liquide obtenu était laqué, en trop petite quantité pour permettre la recherche de ses réactions et ne tarda pas à se résorber. Il présentait en somme tous les caractères que nous venons d’assigner au sang des élats infectieux. Entre temps, la maladie s’était compliquée de phlébite et d’ostéo-périostite survenue en pleine période de convalescence. Quelques jours auparavant, la réaction agglutinative de Widal s’était montrée positive et rapide. Il y avait donc, dans ce cas que nous avons publié sur le conseil même de M. Widal, une infection profonde, malgré la convalescence apparente. L’intoxication révélée par l'examen de la séro-réaction, alors que la séparation en sérum et en caillot semblait indiquer une tendance à la guérison, se confirmait de nouveau par l'absence de retrait du caillot et par les caractères spéciaux de la petite quantité de liquide obtenue, II y a donc là un procédé clinique, qui tout en étant moins absolu que le signe de Widal n’en possède pas moins une grande valeur générale, affirmant en outre une fois de plus la vérité de l'opinion de cet observateur, pour qui le séro-diagnostic est avant tout une réaction d'infection.

OBs. 34. — Angine diphtérique. Séparalion lente d'un sérum assez abondunt mais légèrement opalescent. Prise du sérum en gelée sous l'influence de l’éther (personnelle). — La nommée A. D.…., âgée de 3 ans, venue à la consultation de Trousseau le 24 avril 1897 avec des fausses membranes sur les 2 amygdales et sur le pilier droit du voile du palais. Pas de croup. Etat général assez bon. Urines non albumineuses. Adénopathies cervicales. Diagnostic bactériologique : Angine diphtérique à bacilles moyens.

Examen du sérum. — Le sang a été pris à 11 heures du matin. S'écoule assez facilement. Temps de la prise 5 minutes. Sang rose. Coagulation presque immédiate. Caillot rose. Une demi-éprouvette a été prise. Séparation après 3 heures. La marche de la séparation a été lente. Après 28 heures le sérum clair ambré est tranporté de Trousseau à la Pitié. Il se colore en rose dans le trajet par mélange d’un grand nombre d'hématies.

Examen après #7 heures: Caillot assez volumineux, d’un rouge vif avec quelques taches sombres ; excavé à sa partie supérieure, renflé à sa partie inférieure. Mesure 1 cent. 1/2 dans tous les sens ; de consistance ferme et élastique. Sérum clair, transparent, pâle ; { centimètre cube, peu abondant par rapport au caillot. Réaction alcaline. Examen