CHAPITRE PREMIER

Technique de l'examen du sérum et du caillot.

Les procédés d'examen préconisés par M. le professeur Hayem sont d’une grande simplicité. Ils comprennent des préparatifs préliminaires et l’analyse des phénomènes physiologiques que l’observateur doit suivre minutieusement. Ils n’exigent done que de la patience, l'opérateur devant se borner à les enregistrer pour n’en tirer de conclusions que lorsqu'ils seront achevés. Aucun détail n’est négligeable. Nous sommes convaincu que si certains auteurs n'ont pu tirer parti de l'étude des sérums qu’ils ont faite, c’est qu'ils se sont bornés à en signaler les caractères généraux, sans tenir compte des modifications dans l’évolution des phénomènes successifs. En outre, il était nécessaire, pour obtenir des résultats précis. d'entreprendre des recherches sur un grand nombre de cas. C’est en groupant les détails fournis par les examens répétés sur des séries de sujets atteints de mêmes maladies que l'on peut arriver à des déductions pratiques. Enfin, il faut considérer qu’une pareille étude n’est qu’un complément de l'examen du sang. Les modifications du sérum ne sont souvent que l’expression fidèle des altérations des éléments figurés. Il faudra donc y joindre autant que possible, les renseignements fournis par les autres procédés devenus d’un usage courant: numération, chromométrie, sang pur, etc. Nous allons entrer dans l’exposé de la technique, en faisant remar-

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quer que nous aurons en vue un type de sang normal ; les changements imprimés à la marche du phénomène par l’état pathologique, faisant le sujet de la partie clinique de ce travail.

On se sert, pour recueillir le sang, d’une petite éprouvette d’une contenance de 3 à 4 centimètres cubes : l’éprouvette de l’hématimètre peut remplir ce but. Elle doit être rigoureusement propre : elle sera donc lavée tour à tour dans la lessive de soude (40 pour 100), qui la débarrassera des grumeaux de sang, parfois intimement adhérents aux parois. Il sera bon de la faire passer successivement dans l'acide sulfurique dilué, l'alcool à 90°, l’éther et enfin dans l’eau distillée. Le lavage ainsi effectué, elle sera séchée soigneusement à la flamme d’une lampe à alcool. Nous nous sommes rendu compte que l’on pouvait préparer un certain nombre d'éprouvettes pour des recherches ultérieures, en ayant soin, après tous ces préliminaires, de les boucher soigneusement avec une lame rodée sur l’une de ses faces.

La lancette sera soigneusement flambée au moment de l’examen. Il importe de ne pas la faire baigner dans une solution antiseptique, l’eau et les sels pouvant amener des modifications dans Pétat du sang.

Le doigt du malade sera lavé à l’eau bouillie de préférence, et surtout bien séché. On a recommandé de laisser pendant quelques minutes la main pendre en dehors du lit. Ce procédé est excellent, mais nous ne sommes pas partisan des ligatures appliquées sur les doigts ou le bras. Nous n’avons jamais eu besoin d’y avoir recours, et nous sommes persuadé qu'avec de la patience on arrivera toujours à recueillir une quantité de sang suffisante. En outre certains malades peuvent croire qu'on va leur faire une saignée et opposent un refus formel à ce qui leur semble constituer une opération.

La piqûre à la pulpe digitale est le procédé par excellence pour la prise du sang : la plaie doit être assez large pour ouvrir un certain nombre de vaisseaux. Cette manœuvre est nécessaire, surtout chez les sujets à épiderme épais et corné. La douleur est insignifiante, bien moindre en tout cas que celle qui résulte de la piqüre

étroile et profonde faite par une aiguille. S'il s’agit d’un enfant, surtout d’un nouveau-né, on opérera de préférence sur la pulpe du gros orteil, La prise est singulièrement facilitée par les mouvements, naturels à cet âge, d'extension et de flexion des orteils. Notre collègue et ami Bensaude et après lui, MM. Widal et Sicard, ont préconisé la ponction de la veine avec une aiguille stérilisée,

après ligature préalable du bras. On recueille le sang dans un tube à essai passé à l’autoclave. Ce procédé est sans doute nécessaire pour obtenir une quantité de sérum assez considérable et surtout pour les études bactériologiques. Mais pour l'examen clinique que nous avons en vue, il nous semble inutile, parce qu'il complique le manuel opératoire, qu’il n'apporte aucun renseignement nouveau et qu'il peut être difficilement accepté par le malade. On se gardera surtout de se servir d’une seringue pour aspirer le sang, ce procédé est la cause de graves erreurs, comme l'absence de rétraction du caillot par exemple.

Dès que la première goutte apparaît à l'orifice de la plaie, on renverse la main, et on la reçoit ainsi que les suivantes dans le récipient. Le sang doit tomber directement dans le fond de l’éprouvette, sans toucher les parois, autrement il en résulte une rétraction anormale ou incomplète du cruor.

Une erreur commune aux débutants est de vouloir hâter la chute des gouttelettes, en essuyant la plaie sur les bords de l’éprouvette. Indépendamment des conséquences que nous venons de signaler, le sérum quitranssude peut être modifié dans sa couleur et être rouge cerise. On peut sans inconvénient faciliter l'écoulement du sang, en pressant sur les parties latérales du doigt. Mais il faut que la compression ne soit pas continue : autrement, on oblitère les vaisseaux ouverts et l’écoulement se tarit. Dans les cas exceptionnels, on est obligé de recourir à plusieurs piqûres pour recueillir une quantité de sang suffisante. On notera très exactement la facilité plus ou moins grande de l'écoulement et le temps nécessaire pour remplir l’éprouvette. Celle-ci doit toujours être au moins à moitié pleine et il sera bon de la fermer avec unpetit bouchon de

verre rodé pour suivreles phénomènesultérieurs dela transsudation.

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On note soigneusement les qualités du sang : sa couleur, sa consistance. À l’état normal, il est d’un rouge vif et fluide. On recherchera s’il a tendance à se prendre en gelée à mesure que l’éprouvette se remplit.

En général, la petite plaie s'arrête de saigner d’elle-même. On se borne le plus souvent à la recouvrir d’un peu de ouate. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on a recours à un bandage compressif. Chez les enfants la réparation se fait d’une façon merveilleuse ; le plus souvent, on recherche en vain la trace de la piqûre quelques heures après qu’elle a été faite.

L’éprouvette est placée dans un endroit frais et surtout à l’abri des rayons du soleil ; on évitera également le trop grand froid et la trop forte chaleur. L’une et l’autre peuvent modifier les conditions de la coagulabilité. La température ambiante ne dépassera pas 12 à 150 au plus. La coagulation sera effectuée lorsque l’on pourra renverser l’éprouvette sans que la gelée sanguine s’écoule au dehors. Le temps qu’elle aura nécessité sera compté soit depuis la sortie de la première goutte, soit depuis la fin de lu prise. Nous verrons dans un chapitre spécial quelle est la moyenne ordinairement observée.

La séparation en caillot et en sérum est précédéé par quelques phénomènes assez remarquables. La gelée rouge qui résulte de la coagulation et qui a pris naturellement la forme du vase qui la contient se creuse en cupule à sa surface qui s’humidifie légèrement (Hayem). Nous avons remarqué en outre que la séparation est annoncée par une transparence spéciale de la partie du caillot qui avoisine les parois de l’éprouvette. Alors que la masse centrale reste sombre et compacte, celle-ci laisse passer en partie les rayons lumineux. Cette apparence est surtout manifeste dans les cas où le sérum sera abondant. Peu à peu, quelques gouttes de liquide parfois ambré, souvent trouble et s’éclaircissant par la suite, forment une couche interposée entre le récipient et le cruor qui se rétracte de plus en plus. La séparation qui commence en général 25 minutes après la prise en gelée du sang est achevée en moyenne en 4 ou 6 heures. Comme le fait observer M. Hayem, il est difficile de préciser exactement le temps qu'elle demande : mais lorsqu'elle

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ne se complète qu'en 12 ou 18 heures, la cause de ce retard est toujours un état morbide ou une erreur de technique.

Le phénomène accompli, l’éprouvette renferme à la périphérie le sérum, au centre le caillot qui surnage.

On sait qu’histologiquement, le coagulum est constitué par une trame de fibrine « dessinant une dentelle irrégulière » (Renaut), constituée par des travées au point de contact desquelles existent des amas granuleux amorphes (hématoblastes). Dans ces mailles sont renfermés les éléments figurés, mais une bonne partie des globules blancs animés de mouvements amiboïdes pénètrent dans le manchon de sérum périphérique en vertu de la rétractilité du caillot bien plus que par leurs mouvements propres (Renaut). Cliniquement, les phénomènes observés se déroulent dans l’ordre suivant:- après la coagulation, le caillot forme une masse compacte, élastique et très résistante. Cependant, il a été considéré dans ces conditions comme une éponge imbibée de liquide. À mesure que ce dernier transsude, il se rétracte d’abord à sa partie centrale où commence à apparaître le sérum et prend la forme d’une poulie à gorge. Plus tard enfin, la transsudation étant achevée, il devient cylindrique dans toute sa hauteur. Son extrémité supérieure, creusée en cupule est plus large et adhère, dans l'immense majorité des cas, aux faces du récipient par une sorte de collerette continue ou interrompue. Le pôle opposé est arrondi et flottant. Il est difficile de préciser son volume. En général, il représente un peu plus de la moitié du contenu de l’éprouvette. Lorsque la rétraction s’est faite uniformément, sa coloration est franchement rouge. Il se peut cependant, surtout si le sang a été conservé à l'abri de l’air, que les portions inférieures aient une teinte plus sombre. Enfin s’il est resté adhérent en un point des parois du vase, la surface accolée prend une coloration d’un rouge brun intense par réduction de l’hémoglobine globulaire. C’est dans ces cas qu’on le voit traversé par des bandes noirâtres dont la signification est d’ordre physiologique. Toute autre modification dans la forme et le volume du cruor, s’il n’y a pas eu d'erreur de technique, est l'indice d’une altération

sanguine. Sa consistance est très ferme et très élastique ; il est dif- LENOBLE 2

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ficile avec une pince de morceler un coagulum frais. Plongé dans l’eau, il ne se déforme pas, et seules les hématies superficielles se dissolvent et laissent diffuser leur hémoglobine. Parfois même la masse eruorique reste intacte et l’eau très claire : ces caractères se conservent 24 ou 48 heures au plus, puis les phénomènes de putréfaction font leur apparition. Il y a d’abord désagrégation puis redissolution du caillot. Dans le premier cas, il se morcèle spontanément ou sous la moindre pression ; dans le second il se liquéfie à nouveau et plus ou moins rapidement dans le sérum ou dans l’eau dans laquelle on l’examine. Il faut être prévenu de ces altérations physiologiques, puisque, comme nous le verrons plus tard, la désagrégation et la redissolution caractérisent un état pathologique et deviennent significatifs de certaines toxémies.

Le sérum doit être examiné à la fois dans l’éprouvette qui a servi à recueillir le sang et à part. La première méthode permettra d’apprécier son abondance par rapport au caillot et sa coloration qui n’aura pas été modifiée par l’aspiration ou le mélange avec des éléments étrangers. Ordinairement le sérum représente un peu plus du tiers de la masse totale ; sa coloration d’après M. Hayem est « d’un vert tendre,comparable à celle d’une pomme non mûre »(Congrès de Grenoble, 1885), sa transparence parfaite. Il se peut toutefois, qu’il existe une légère fluorescence physiologique qui n’est bien appréciable qu’à contre-jour, et qu'il importe de ne pas confondre avec le dichroisme normal. | peut en outre être faiblement opalescent, mais ce sont là des caractères surtout apparents lorsque le sérum est isolé. Parfois, le fond de l’éprouvette est recouvert d’un mince dépôt rouge formé par les hématies qui n’ont pas été retenues dans les mailles du réticulum fibrineux, et qui ont été entrafnées en vertu de leur poids spécifique. C’est là un fait relativement assez fréquent, et qui n’a rien de pathologique. On pourra s’assurer du reste, par l’examen histologique que ces globules ont conservé absolument leur aspect normal. Pour séparer le sérum du caillot, on le décante avec une pipette effilée, et on le dépose dans une seconde éprouvette. Nous conseillons, si l’on veut le recueillir à l’état de pureté, de ne pas aspirer les dernières gouttes du liquide.

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On s’expose à entraîner des hématies qui resteront en suspension pendant un certain temps et troubleront l’aspect normal du sérum. Cela n’amène pas du reste d’autre inconvénient que d’altendre plus ou moins longtemps que les globules tombent au fond du vase. Pour apprécier exactement son abondance, on pourra se servir d’un tube de hauteur et de largeur moyennes préalablement gradué. On peut se contenter d’une estimation approximative, les variations physiologiques dans la quantité du liquide différant à l'infini, suivant la digestion, la diurèse, la transpiration, etc. A l’état pathologique, son abondance plus ou moins grande, doit sauter aux yeux, pour acquérir une véritable valeur clinique. Dans les cas de modifications dans la transparence et la couleur, il est parfois utile d’avoir recours au microscope : si le sérum est rosé par exemple, il importe de se rendre compte si cet aspect tient à la dissolution de l’hémoglobine ou à un mélange d’hématies. Il faut savoir qu’il y a toujours dans le sérum une petite proportion d'éléments figurés (globules blancs ou rouges) visibles au microscope. S'il est opalescent,on reconnaîtra par le même procédé la nature des granulations qui lui impriment cette physionomie. Dans le cas de granulations graisseuses, le sérum traité par l’éther redevient limpide. D'après M. Hayem (/. c.), la couleur du sérum se modifie de deux façons : 1° par fluctuations dans les nuances de la coloration normale ; 2° par des colorations anormales produites par des matières tinctoriales surajoutées, faciles à voir à la simple inspection (hémoglobine, méta-hémoglobine, matières colorantes de la bile). Une fois appréciés ces caractères physiques (abondance, limpidité, transparence, couleur), on recherche les réactions physiques et chimiques du liquide recueilli. Les premières comprennent l’alcalimétrie et la spectroscopie ; les secondes, les modifications spéciales en présence des acides.

Normalement, le sérum est franchement el neltement alcalin. Drouin, dans sa thèse admet et démontre que « le sang est un liquide chimiquement acide qui influence les réactifs colorés à la manière des alcalis ». Cliniquement on se contente d'apprécier

l'alcalinité apparente par le papier de tournesol et cette méthode

sans doute grossière est le plus souvent suffisante pour une estimation approximative. Nous reviendrons sur ce sujet.

L'étude spectroscopique du sérum est des plus intéressantes et des plus importantes. Bornons-nous à dire pour le moment, que même à l’état normal et dans le plus grand nombre des cas, on constate dans le liquide transsudé une petite quantité d'hémoglobine oxygénée ou réduite « soit qu’il en existe dans le plasma, soit plutôt que la formation du sérum entraîne la dissolution de quelques hématies » (Hayem, Med. mod., 1897, p. 466). Mais la présence de toute autre bande est essentiellement pathologique. Nous renvoyons au chapitre de la spectroscopie clinique pour l’analyse et l'exposé des modifications du spectre dans les divers états morbides : on se servira du spectroscope de poche à vision directe, de M. Hayem. On a imaginé des cuvettes de verre plates, peu profondes, pour faciliter les examens. On peut se contenter d’une petite éprouvette de 2 à 3 millimètres de calibre, surtout si l'objectif de l'instrument est garni de deux petites plaques de cuivre, à bords taillés de biais, interceptant entre elles nne fente étroite par où les rayons lumineux passeront avant de venir tomber sur le prisme. Cette disposition a l’avantage d'empêcher le tube de verre de glisser sur la face plane du spectroscope. Il est parfois utile d'examiner le liquide sous différentes épaisseurs : de petites éprouvettes de volume variable seront utilisées en pareille circonstance.

Dans les cas de présence de pigments biliaires dans le sang, leur recherche sera faite de la façon suivante. On dépose à l’aide d’une pipette une petite quantité d’acide nitrique nitreux, au fond d’un tube de 2 à 3 millimètres de diamètre, puis avec une autre pipette, on ajoute, sans agiter, deux ou trois gouttes de sérum qui se solidifient au contact de l’acide par coagulation de l’albumine. A l’état normal, la gelée, d’abord de couleur blanche, prend une coloration jaune qui marche de bas en haut. S'il existe des sels biliaires dans le sang, on voit bientôt apparaître une petite collerette bleuätre avec reflet verdätre, soit au point de contact des deux liquides, soit au-dessus de la portion jaunâtre. Ce liseré augmente d’étendue et peut envahir toute la hauteur du caillot. Il peut se pro-

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duire des anneaux colorés successifs, mais seul l'anneau vert qui surmonte tous les autres est significatif (Winter); finalement, dit M. Hayem, le liseré atteint la partie inférieure du cruor et disparaît totalement, lorsque celui-ci est entièrement jaune. On ne saurait trop insister sur la délicatesse de cette réaction : elle se produit alors même qu’il n’existe qu’une très faible proportion de bilirubine dans le plasma. Elle peut se faire attendre ; si dans les cas ordinaires, elle apparaît immédiatement, ailleurs elle peut ne se produire qu'après 10 minutes, 1/4 d'heure, 1/2 heure même. Mais elle est pathognomonique et toujours facilement reconnaissa- . ble. C’est le signe absolu de l’ictère biliphéique puisque le pigment rouge-brun ne lui donne jamais naissance.

Nous ne parlerons pas ici de la réaction de Garrod La que de la présence de l’acide urique dans le sang, elle fera l’objet d’un paragraphe spécial.