DIAGNOSTIC

Le diagnostic du sarcome du sein découle de tous les

symptômes que nous venons d’examiner. Ce n’est pas

ici le lieu de passer successivement en revue toutes les tumeurs dont le sein peut être le siège et de montrer les symptômes physiques ou fonctionnels par lesquels elles diffèrent de la tumeur que nous venons de décrire. Nous nous attacherons surtout à mettre en relief le point capital qui domine la question du diagnostic, c’est-à-dire les caractères cliniques à l’aide desquels on distinguera facilement, le plus souvent, le carcinome du sarcome du sein.

Nous ne ferons que rappeler les tumeurs imaginaires.

Pour ce qui est du diagnostic avec le fibrome ou Padénome, il n’est guère possible au début de distinguer le sarcome de ces sortes de tumeurs, d’autant plus que, comme nous l’avons vu, elles seraient le point de départ de la majeure partie des sarcomes. Ce n’est que plus tard, par le développement ultérieur, que l’on reconnaîtra le sarcome; soit qu’il s’agisse d’une tumeur primitivement sarcomateuse, ou bien d’un sarcome ayant eu un fibrome pour origine.

Nous ne nous occuperons point du myxome dont la rareté est très grande, et qui se reconnaîtra à sa consistance molle toute spéciale.

Quant à l’épithélioma intra-canaliculaire, sa physionomie est a peu près celle des autres tumeurs adénoïdes; c’est du reste une tumeur plus commune. Le poids in-

solite de la masse morbide devra la faire soupçonner. Nous devons dire aussi que c’est dans l’épithélioma que les écoulements de liquides variables par le mamelon ont été le plus fréquemment observés.

Nous ne parlerons point du diagnostic avec les kystes dont le développement est d’ailleurs, comme nous l’avons dit, lié à l’évolution des tumeurs bénignes.

Nous nous contenterons de mentionner le galactocèle, qui, lorsqu’il est solide, donne lieu à une erreur de diagnostic presque inévitable,

Nous passons sous silence les diverses autres tumeurs de toute nature que l’on peut rencontrer dans le sein, et nous allons maintenant insister sur les points essentiels du diagnostic du sarcome avec le carcinome.

Le carcinome, que ce soit un squirrbe ou un encéphaloïde, se développe plutôt à un âge avancé ; il affecte de préférence le côté gauche ; le début de la tumeur ne remonte point à une époque aussi éloignée: son évolution s’accompagne en général de douleurs vives et aiguës. Mais ces symptômes ne peuvent donner lieu qu’à des présomptions; c’est l’examen de la malade qui fournira les caractères concluants qui permettront d’affirmer le diagnostic.

L’évolution du carcinome est tout entière dominée par ce fait anatomique qu’il n’est point, à l’inverse du sarcome, isolé par une capsule fibreuse des parties environnantes. Le carcinome fait corps avec le tissu de la glande qu’il pénètre intimement en tous sens. Il arrive même souvent à envoyer rapidement des irradiations au delà des limites de la glande, et la peau ne tarde pas à présenter des altérations, soit par suite de la marche

extensive du processus cancéreux, soit comme cela s’observe quelquefois, parle développement simultané dans l’épaisseur du tégument de noyaux de même nature que la tumeur de la mamelle.

Tandis que dans le sarcome, la peau ne subit pour ainsi dire de modifications que par le fait de sa distension, dans le carcinome, au contraire, déjà lorsque le développement est peu avancé, la peau est adhérente à la tumeur; il n’est pas possible de la plisser sur le néoplasme en tous ses points; elle présente le plus souvent l’altération connue sous le nom de peau d’orange. Il se produit une rétraction du mamelon, et cette rétraction est définitive; elle est par cela même bien différente de celle que F on peut observer dans les cas de sarcome. Dans ces cas, en effet, la rétraction est simplement le résultat de la distension du tégument, et en ramenant simplement la peau de chaque côté avec les doigts, on peut rendre au mamelon sa forme normale. On n’observe pas non plus dans le carcinome ces grosses veines que nous avons signalées à la surface des sarcomes.

L’aspect extérieur du carcinome est différent de celui

du sarcome ; sa surface est irrégulière, mais ce sont de

petites bosselures qu’elle présente, tandis que les bosselures du sarcome sont de grosses bosselures parfaitement lisses et régulières.

La consistance du sarcome est inégale suivant les bosselures, à cause de la présence des kystes. Dans le carcinome, au contraire, la consistance est en général uniforme: elle est la même au niveau de toutes les bosselures; lorsqu’un encéplialoïde, par exemple, présente une consistance molle, la tumeur est également molle dans tous ses points.

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Nous avons vu que le carcinome se développe au milieu de la mamelle* et qu’il fait corps avec elle. Aussi les connexions intimes de la tumeur avec le tissu de la glande sont-elles les premières adhérences que l’examen permet de constater ; ce n’est que plus tard que se manifestent les adhérences avec la peau et les parties profondes, plus ou moins vite selon les variétés de cancer. Mais, si près que l’on soit du début, alors même

que le carcinome sera développé à la périphérie de la

glande, qu’il offrira une apparence assez régulière, et paraîtra indépendant par J.a plus grande partie de son contour, un examen attentif permettra de constater cependant d’une façon constante que par un de ses côtés la tumeur ne saurait être détachée du tissu de la glande; on ne saurait fixer à ce niveau les limites de la glande, pas plus que celles du tissu pathologique. La tumeur pourra paraître mobile au premier abord ; mais elle ne sera mobile qu’avec la glande, et non pas mobile sur la glande, comme cela aurait lieu s’il s’agissait d’un sarcome. Mais bientôt apparaîtront les adhérences avec la peau et l’altération du mamelon dont nous avons parlé tout à l’heure ; et il ne tardera pas non plus à survenir des adhérences avec les parties profondes : avec les muscles d’abord, et plus tard avec les côtes et les intercostaux externes. La tumeur sera alors complètement immobilisée, ce qui n’arrive jamais pour le sarcome que dans des cas exceptionnels.

Ces caractères, que l’on pourrait presque dire pathognomoniques du carcinome, s’observent avec des tumeurs qui n’ont encore qu’un volume modéré. D’ailleurs le carcinome n’atteint jamais le volume énorme du sarcome.

De plus le carcinome s’étale sur ia paroi thoracique

en même temps qu’il augmente d’épaisseur, tandis que le sarcome, en se développant, tend au contraire à se pédiculiser.

L’ulcération dans le carcinome est fréquente et assez rapide ; elle résulte de l’envahissement de la peau par le processus cancéreux ; nous avons vu que pour le sarcome elle est, ainsi que les adhérences en quelque sorte inflammatoires qui la précèdent, la conséquence de la distension excessive du tégument. Les caractères de l’ulcération sont différents dans l’un et l’autre cas : dans le carcinome, les bords de l’tilcération sont irréguliers, déchiquetés, adhérents au tissu morbide sous-jacent ; ils sont en continuité avec la surface ulcérée; dans l’ulcération du sarcome au contraire, on trouve des fongosités plus ou moins pédiculées ; à la base de ces fongosités, la peau est festonnée et comme coupée à l’emporte-pièce ; elle est décollée dans une certaine étendue et souvent repliée sur elle-même.

L’engorgement des ganglions de l’aisselle survient très près du début de la tumeur dans le carcinome, et même on observe souvent le long du bord du grand pectoral une induration des vaisseaux lymphatiques venant

de la tumeur. Dans le sarcome même volumineux et

ulcéré, on ne trouve pas d’engorgement des ganglions de l’aisselle.

Nous rappellerons en dernier lieu, que la santé générale est conservée dans le sarcome; elle pourra aussi être respectée pendant un certain temps dans le carcinome; cependant les malades ne tardent pas dans la majorité des cas à présenter tous les signes de l’infection spécifique du cancer.