OPERATION

Le diagnostic de sarcome étant établi, l’extirpation devra être faite aussitôt que possible, et d’autant plus vite que Taccroisseraent de la tumeur sera plus rapide. On devra procéder à l’ablation, quel que soit le volume de la tumeur, même si elle est ulcérée. « Après l’ulcération des tumeurs de la série conjonctive, » dit M. Richelot dans un travail que nous allons encore avoir l’occasion de citer tout à l’heure, « alors même que la région a pris le plus vilain aspect, l’opération est encore indiquée, chose inconnue dans l’histoire du carcinome. » Les adhérences étendues avec la paroi thoracique constituent, il est vrai, une circonstance très fâcheuse pour l’opération, mais ne doivent pas empêcher de la tenter. On peut espérer, en effet, qu’il sera encore possible d’enlever toutes les parties malades et d’obtenir la guérison, la santé générale restant bonne et les ganglions de l’aisselle n’étant point engorgés.

Néanmoins on devra toujours, dans ces derniers cas surtout, explorer l’abdomen et la poitrine pour s’assurer qu’il n’existe pas de tumeurs viscérales. Aussitôt qu'on voit le sarcome se reproduire, il faut enlever la nouvelle tumeur, et cela autant de fois qu’il sera nécessaire, et aussi près que possible du début de la récidive pour éviter d’avoir à faire de grandes opérations.

Cordier.

Pour ce qui est des cas où l’on se trouve en présence d’une petite tumeur lisse et parfaitement mobile sur la * glande, la peau et les parties profondes, et où l’on peut simplement faire le diagnostic de tumeur bénigne, sans qu’aucun signe permette de préciser davantage, comme il est toujours à craindre qu’un fibrome ne soit ultérieurement le point de départ d’un sarcome, il est bon, comme mesure de prudence, de faire une opération qui présente peu de gravité, si la malade accède volontiers à cette proposition, ou surtout si elle vient réclamer spontanément une intervention cbirurgicale - Néanmoins, tant que la tumeur restera stationnaire, on pourra s’en tenir à l'expectation; mais si elle vient à grossir, et surtout à présenter des kystes, il faudra se bâter de l’enlever. Voici comment M. Ricbelot s’exprime à ce sujet :

« Enfin quelle sera la conduite du chirurgien en présence du petit adénome classique ? Il y a de ces tumeurs qui dorment pendant dix ans et plus ; quelques-unes s’atrophient d’elles-mêmes, d’autres se laissent atrophier par la compression. Il est donc nécessaire de se conduire avec une sage lenteur et de ne pas obéir au prurigo secandi. Mais d’autre part, il faut savoir que l’adénome en question est précisément la tumeur qui, dans quelques mois ou quelques années, grossira s’il lui convient, montrera des kystes et deviendra sarcome. Un jour le tissu conjonctif prolifère sur l’ancien noyau fibreux, les ectasies glandulaires se développent, et voilà en quelques mots le phénomène régulier, normal pour ainsi dire, qui a fait croire à la transformation des tumeurs. Gela posé, la fameuse tumeur bénigne est tou-

jours à surveiller, car il faudra le saisir aussitôt qu’elle fera mine de s’accroître. Et pour peu qu’elle soit très déformante ou névralgique, il devient légitime de mettre en parallèle, d’une part les insuccès très ordinaires de la compression et les inconvénients de l’expectation pure et simple, d’autre part l’innocuité relative des opérations pratiquées suivant la méthode antiseptique, innocuité si bien établie dans la mesure indiquée, par la raison que la région mammaire a cessé d’être aujourd’hui la région classique de l’érysipèle (1). »

Cependant, avant de recourir au bistouri pour les petites tumeurs bénignes, on pourra tenter la compression avec quelques chances de succès. Nous avons eu au commencement de cette année la bonne fortune de voir un adénome du sein, traité à l’aide de la compression, par le très regretté professeur Broca, à l’hôpital Necker ; le résultat fut pleinement satisfaisant. Ce fait ne rentre pas d’une manière absolument immédiate dans le cadre de notre sujet, mais il s’y rattache d’assez près pour qu’il nous soit permis de le rapporter ici. Voici donc cette observation, que nous devons à l’obligeance de notre excellent ami H. Girou, interne des hôpitaux :

Observation VI.

(C-ommuniquée par M. Girou.)

La nommée B..., journalière, âgée de 50 ans, née à Paris, entre le 14 avril 1880 à l’hôpital Necker, salle Sainte-Marie, n° 9, dans la service du professeur Broca.

(1) L.-G. Richelot. Note sur deux cas de tumeur de la mamelle. Union médicale, 16 janvier 1879.

Quatre jours seulement avant son entrée à 1 hôpital, elle « s’est aperçue de F existence d’une petite grosseur au sein gauche; mais elle n’avait pas T habitude ni le temps de s examiner de très près, et cette tumeur pouvait bien exister longtemps auparavant, sans que la malade s’en fût aperçue jusqu’ici.

Cette femme n’est plus réglée depuis le mois de novembre dernier ; elle a d’ailleurs toujours joui d’une bonne santé et, d’autre part, on ne retrouve pas d’antécedents héréditaires.

La tumeur est lisse, arrondie, elle roule sous le doigt et ne présente pas d’adhérences avec les parties voisines. Elle mesure trois centimètres et demi dans le sens transversal et dans le sens vertical; le diamètre antéro-postérieur est d environ un centimètre et demi. Le mamelon ne présente pas de rétraction et la pression n’en fait pas sortir de liquide. On ne constate pas d’engorgement des ganglions de 1 aisselle.

En raison de ces caractères, malgré l’âge avancé de la malade, malgré la ménopause et malgré le siège de la tumeur du côté gauche, où l’on voit le plus souvent les tumeurs malignes, le professeur Broca diagnostique un adénome en faisant quelques réserves, et se décide à tenter la compression.

Compression. — Le 15 avril, aussitôt 1 entree de la malade à l’hôpital, une compression énergique est exercée au moyen d’un appareil roulé ainsi constitué : le mamelon du côté malade et le sein du côté opposé sont tout d abord garnis de ouate, une série de rondelles graduées d’agaric sont placées sur la tumeur, puis on fait avec une bande, autour de la poitrine, des tours horizontaux. Puis une bande partant de la partie la plus inférieure de cet appareil est, à 1 aide d épingles, fixée successivement à tous les tours de bande, passe au-dessus de l’épaule du côté malade, redescend dans la gouttière vertébrale, entre l’appareil et les téguments, et remonte en embrassant le bord inférieur de l’appareil ; elle va ensuite passer sur l’épaule opposée et se termine en avant du côté sain, où son extrémité est fixée comme du côté malade. On a ainsi un tronc de cône à grande circonférence supérieure qui peut être

facilement resserré à l’aide de cette bretelle, aussitôt qu’en se relâchant il ne comprime plus suffisamment la tumeur.

La malade dort difficilement la nuit suivante, mais dans la suite, grâce à la position moitié assise sur le lit et à une pilule d’opium chaque soir, les nuits sont satisfaisantes.

Le 1er mai on enlève l’appareil. La tumeur a considérablement diminué d’épaisseur ; elle ne présente plus que deux centimètres environ dans les diamètres transversal et vertical. Le même jour on réapplique un nouvel appareil en tout semblable au premier et on le laisse en place huit jours.

Le 7. La tumeur est réduite à un noyau du volume d’un pois.

La compression est maintenue pendant quelques jours encore, simplement avec un tampon de ouate et une bande. Mais le petit noyau persiste avec le même volume.

Avant de laisser sortir la malade de l’hôpital, on lui applique un nouvel appareil de compression. C’est une petite poche de caoutchouc qu’on remplit d’air à volonté quand l’appareil est en place ; cette poche de caoutchouc est maintenue par une plaque métallique, fixée au moyen d’une courroie qui fait le tour de la poitrine; la plaque métallique est trouée à son centre pour éviter la compression du mamelon.

Le professeur Broca engage la malade à conserver cet appareil pendant un certain temps pour maintenir la guérison.

Il ne faut pas espérer avoir toujours affaire à des cas aussi favorables. Cependant lorsque l’on sera consulté pour une tumeur adénoïde du sein, si on peut avec raison reculer devant l’emploi du bistouri, il sera bon de tenter tout au moins la compression pendant un temps suffisamment long, avec un appareil bien fait, du genre de celui qui a été employé pour la malade de l’observation précédente. Il est jusqu’à un certain point imprudent d’abandonner ces tumeurs à elles-mêmes. Il ne

faudra en tous cas jamais perdre de vue qu’après être restées inoffensives pendant de longues années, elles peuvent ultérieurement donner naissance à un sarcome volumineux. Nous rappelerons à ce propos l’observation que M. leDr Porquet a eu l’obligeance de nous envoyer. Chez cette malade, ce n’est que vingt-quatre ans après le début, au moment de la ménopause, que la tumeur a augmenté d’une façon notable pour arriver à constituer un énorme sarcome.

Auparavant cette tumeur ne présente aucun caractère inquiétant, puisque Nélaton consulté en 1868, c’est-àdire 13 ans après le début, diagnostique une tumeur adénoïde bénigne, et conseille de n’y pas toucher à moins quelle ne vienne à prendre un accroissement rapide. Il est à regretter que, avertie par la consultation de Nélaton, cette malade n’ait pas en recours à l’intervention chirurgicale aussitôt qu’elle a vu le mal faire des progrès considérables.

L’ablation des gros sarcomes du sein présente certaines particularités très importantes, que nous allons signaler. La mobilité et l’indépendance qu’elles conservent constituent des conditions éminemment favorables à l’opération. /

Tout d’abord l’intégrité de la peau, qui ne présente pas d’adhérences comme dans le carcinome, permettra de tailler, à la partie inférieure de préférence, un lambeau de la grandeur voulue pour recouvrir la surface mise à nu par l’extirpation de la masse morbide.

D’autre part, le sarcome étant compris dans une capsule fibreuse et séparé des parties environnantes par un tissu cellulaire d’une très grande laxité, l’énucléation

■; * .ii

pourra s’effectuer avec une extrême facilité. C’est une circonstance d’autant plus favorable qu'il importe de faire l’opération avec rapidité pour éviter une trop grande perte de sang, ces tumeurs étant parfois d’un volume très considérable.

La tumeur enlevée, il faudra procéder à l’ablation de la glande mammaire, ce qui constitue en quelque sorte une seconde opération, qui est même plus difficile que la première, à cause des grandes précautions qu’il faut y apporter. Il faut disséquer avec soin tous les lobules de la glande et détacher avec précaution ceux qui sont enchâssés dans le tégument, en prenant bien garde d’aller trop loin et de trouer la peau. Puis les ligatures étant faites, on attendra un moment pour s’assurer que la plaie ne saigne plus et on placera un drain dans l’angle externe ; on relèvera ensuite le lambeau inférieur et on fera les sutures.

On appliquera ensuite le pansement de Lister. L’opération aura été faite sous la vapeur d’acide phénique.

En procédant de cette manière, on obtiendra dans la grande majorité des cas une réunion immédiate et une guérison rapide.

Lorsqu’il s’agit d’enlever de petites tumeurs, l’opération en elle-même est des plus simples. Mais les examens microscopiques ont fait voir que lorsque le sein est le siège d’une tumeur bénigne, les lobules de la glande, voisins de la tumeur, ont subi un commencement d’altération qui, en faisant des progrès, donnera naissance à une nouvelle production de même nature que la première. Pour se mettre autant que possible à Pabri

de la récidive, on devra donc dans ces cas faire tout au moins l’amputation partielle de la glande, réservant l’amputation totale de la mamelle pour les cas où une seconde opération deviendrait nécessaire, ou bien pour les cas de tumeurs volumineuses.

« Après l’étude approfondie, disent Labbé et Goyne, que nous avons faite de l’anatomie et de la physiologie pathologiques des tumeurs du sein, une logique rigoureuse devrait nous faire conclure que, dans tous les cas, la glande , origine première de la tumeur, doit être sacrifiée. Mais en tenant compte dans une juste limite des nécessités de la pratique, nous pensons que, sans compromettre l’intérêt futur de ses malades, le chirurgien peut pratiquer Y amputation partielle .

« Cette opération paraîtra d’autant plus autorisée que les lobules glandulaires touchant à la tumeur sont souvent le siège d’une altération hyperplasique au début. C’est, tout au moins ce que nous ont démontré quelques examens anatomiques. Ces lobules, déjà altérés, donnent naissance à des tumeurs secondaires considérées peutêtre à tort comme de véritables récidives, alors que, en réalité, elles sont seulement la continuation du premier processus pathologique.

« Dans l’énucléation simple, on eût laissé subsister ces graines de tumeurs; par l’amputation partielle, on a les plus grandes chances de les enlever (1). »

Mais il faut se rappeler que seule l’amputation totale peut donner lieu à un résultat absolument définitif; à

(1) I.abbé et Coyne, loc, cit., p. 519,

moins encore toutefois que la capsule fibreuse n’ayant pas été respectée, les tissus voisins aient été envahis par la production sarcomateuse.

A part ces cas, disent encore Labbé et Goyne :

« Lorsque la question de récidive se pose, on peut toujours la rattacher à ce fait que le chirurgien a pratiqué une ablation incomplète de la glande mammaire (i). ..

(2) Labbé et Coyne, loc. citjJ, p. 432. Cordier.