ES JE

début de l'affection remontait à l’âge de 2 ans. Le plus souvent cette période dure un an ou deux, pendant lesquels les troubles digestifs accusés par le sujet n'ont rien de caractéristique.

Cependant la diarrhée est un phénomène extrêmement fréquent, qui doit retenir l'attention. Dans certains cas, les fonctions intestinales se: font de façon simplement irrégulière avec des périodes de quelques jours de diarrhée. Ou bien celle-ci s’installe de façon plus rebelle, le malade a deux ou trois selles pi jour, quelquefois teintées d’un peu de sang.

En même temps, les troubles abdominaux les plus divers viennent se surajouter à l’élément diarrhée pour réaliser un tableau clinique des plus complexes.

Le sujet accuse souvent des malaises à allure gastrique, une sensation de pesanteur abdominale, avec quelquefois des douleurs plus accentuées survenant quelque temps après le repas, en général diffuses, changeantes. Ces douleurs siègent parfois dans la région sous-hépatique.

Enfin des vomissements peuvent également se voir, vomissements purement alimentaires ou bilieux. L’on conçoit aisément que l’enchevêtrement de ces divers symptômes puisse réaliser des tableaux cliniques assez divers. C’est ce qui explique que très souvent le malade est soigné pendant une assez longue période pour des troubles gastriques, intestinaux, appendiculaires ou même hépatiques (une observation de ia thèse de Noyer en est un exemple).

2° DÉBUT BRUSQUE. — Un accident brutal peut venir

marquer le début de l'affection qui, jusque-là, évoluait à bas bruit. C’est une éventualité d’ailleurs assez rare. Une crise abdominale douloureuse intense peut s’observer comme mode de début. De même le tableau d’occlusion intestinale aiguë, au grand complet, peut

s’établir brusquement.

B. — Phase d'état.

1° SIGNES FONCTIONNELS. — Au milieu d’un ensemble de troubles fonctionnels variables suivant chaque malade se détache en général un symptôme constant, commun à tous les cas, et qui, de ce fait, acquiert une valeur considérable : c’est l’accès douloureux.

a) Accès douloureux : L’accès douloureux typique réalise le syndrome de Kônig formé par l’association habituelle des quatre symptômes suivants :

Crises de coliques ; Hyperpéristaltisme ;

Bruits musicaux ;

Débâcles fécales ou gazeuses.

Les douleurs vagues et diffuses, pendant toute la période de début de l'affection, revêtent maintenant une allure paroxystique. Deux à trois heures en général après le repas survient brusquement une douleur très violente qui apparaît toujours au même point de l'abdomen, variable suivant le siège de la sténose et qui ne diffuse plus comme précédemment. Rapidement elle atteint son maximum. En même temps l’ab-

domen se ballonne, on voit se dessiner sous la paroi

CT Rare

abdominale des anses intestinales présentant des mouvements péristaltiques nets.

En plein accès, ou au moment où il va se terminer, des bruits musicaux se font entendre qui attirent souvent l’attention du malade.

Puis l’accès douloureux cesse aussi brusquement qu'il a débuté ; la douleur se calme rapidement ; en même temps, les anses intestinales s’affaissent et la fin de la crise est parfois marquée par l’émission d’une selle liquide ou surtout de gaz en grande abondance. Il ne persiste plus qu’un peu de sensibilité abdominale diffuse jusqu’à ce qu’un deuxième accès, identique au précédent, vienne mettre fin à cette période d’accalmie.

L'apparition de ces crises douloureuses est sous la dépendance de facteurs très divers parmi lesquels l'alimentation du malade est un des plus importants. Ces accès surviennent le plus souvent quelques heures après le repas — ceci est variable suivant la hauteur de l’obstacle sur l'intestin grêle — et se reproduisent plusieurs fois par jour, tantôt assez espacés, tantôt, au contraire, COUP sur coup.

Kônig (Deutsche Zeit. f. Chir., 1892, Bd 34, p. 62) indique la pathogénie de ces crises douloureuses. « Avec le développement graduel de la sténose, dit-il, la portion d’intestin grêle, qui se trouve plus haut, se remplit, en s’élargissant, de matières et de gaz. L’intestin est alors obligé de recourir à une force musculaire plus considérable pour chasser les liquides; c’est pendant cet acte que se manifeste le bruit de dégagement de liquide par un tube étroit. Après cette éva-

cuation l'intestin gonflé s’affaisse, l’accès douloureux est fini. La colique est donc l’avant-coureur d’un acte très utile à l’aide duquel sont chassées les matières fécales à travers le point rétréci ».

Dans le cas de sténoses multiples, les crises douloureuses sont, en général, moins violentes et ceci peut s'expliquer par la fragmentation que subit le contenu intestinal au cours de son passage à travers les points rétrécis. Cependant, dans ces cas, on peut observer les coliques étagées de Kæberlé, qui sont alors révéla-

trices de sténoses multiples.

b) Autres signes fonctionnels : Nous avons déjà dit que l’apparition dé périodes de constipation, au cours de la diarrhée habituelle de ces malades, permettait de soupconner l'installation d’une sténose intestinale.

À la période d'état ce sont encore des alternatives . de constipation et de débâcles diarrhéiques qui sont le plus souvent constatées. Tous les degrés peuvent s’observer. Quelquefois les selles contiennent un peu de sang.

Les vomissements surviennent également dans cer-

tains cas, surtout lorsque l’obstacle est haut situé.

2° SIGNES PHYSIQUES. —— L’examen de l’abdomen fournit, en général, des signes précieux.

a) Pendant la crise douloureuse : Il est capital, pour le clinicien, d’assister à un accès douloureux. On peut le provoquer, au besoin, en faisant boire le malade ou par percussion de l'abdomen.

La constatation du syndrome de Kôünig typique

SN

avec sa douleur fixe, les ondes péristaltiques qui se dessinent sous la paroi, les bruits musicaux concomitants, doit faire porter sans hésitation le diagnostic de sténose intestinale. À

Dans le cas de sténoses multiples, le point douloureux change de place, le péristaltisme est plus étendu. Quelquefois, pendant la crise douloureuse, il est nécessaire de pratiquer le toucher vaginal ou le toucher rectal si aucune onde péristaltique n’apparaît sur la paroi abdominale. M. Patel, dans sa thèse, cite deux cas d’occlusion intestinale dans lesquels l’anse sus-jacente à la sténose n’était perçue que par le toucher vaginal.

b) En dehors de l'accès douloureux, l'examen plus complet du malade est possible.

La palpation à travers une paroi abdominale souple permet rarement de percevoir une petite tumeur dans le voisinage de l’ombilic, correspondant au siège de la sténose ; lorsqu'on a cette sensation, il s’agit vraisemblablement d’une forme hypertrophique.

Le plus souvent, la palpation et la percussion permettent d'obtenir des renseignements sur la vacuité ou la réplétion de l’anse sus-jacente à {a sténose. Celle-ci, après l’accès douloureux, contient encore du liquide et des gaz en assez grande quantité et on note alors une zone tympanique localisée, ainsi qu’un bruit de clapotage à la palpation brusque qui, pour M. Tixier, présente des caractères assez spéciaux.

« J’ai souvent observé, dit-il, que dans le cas de dilatation considérable de lintestin grêle sus-jacent à un rétrécissement, on déterminait par la palpation