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formes d’appendicites tuberculeuses assez exceptionnelles (formes hypertrophique, atrophique, kystique)» (Bérard et Alamartine).

Aussi, dans la description de ces formes anatomiques nous conserverons, dans ses grandes lignes, la division établie par notre maitre, M. le Professeur Bérard qui est, à peu de choses près, celle que don-

nait encore récemment Perera (1927).

1° Forme granulo-ulcéreuse : Les lésions débutent et se cantonnent souvent au point d'implantation de l’appendice dans l’entonnoir cœcal. Quelquefois, la muqueuse appendiculaire est ulcérée et l’ulcération peut se prolonger dans le fond du cœcum, expliquant l'apparition fréquente de fistules après ablation d’un tel appendice. |

Parfois aussi peuvent survenir de petits abcès in-

tra-pariétaux ou intra-canaliculaires.

2° Forme entéro-péritonéale : Elle est en général la conséquence de l’évolution progressive de la forme précédente. L’atteinte du péritoine peut se faire par contiguité, mais surtout par la perforation de l’appendice qui se fait en général à la base, tout près du cæcum, et qui amène la formation d’une péritonite localisée où l’on trouve souvent l’appendice presque amputé, noyé au milieu d’un foyer plus ou moins puru-

lent, sphacélique, entouré de fausses membranes.

3° Forme avec abcés : Il peut exister un simple abcès froid, généralement peu volumineux. Mais le plus souvent, il y a infection surajoutée après perforation et envahissement de l’abcès par les matières fécales.

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Ces abcès pyo-stercoraux ont tendance à diffuser et finalement à s'ouvrir dans le péritoine, dans une anse grêle, surtout à la peau, assez loin souvent de leur point d’origine, créant ainsi une fistule purulente ou pyo-stercorale. Ces fistules peuvent être spontanées ; elles surviennent aussi très souvent après ablation d’un appendice suspect et leur fréquence, les conséquences thérapeutiques qu’elles entraînent, justifient l'individualisation de cette forme avec abcès et fistules.

4° Forme hypertrophique : Le plus souvent associée à des lésions de toute la région iléo-cœæcale, la tuberculose hypertrophique de l’appendice peut cependant être localisée à cet organe. Les travaux lyonnais de MM. Gayet, Leriche, en ont fait une description complète et nous n’en rappellerons que les principaux caractères.

On trouve des parois appendiculaires extrêmement épaissies avec une muqueuse parsemée de granulations et d’ulcérations; en somme, un aspect identique à celui des tuberculoses iléo-cœcales hypertrophiques. « À quoi faut-il attribuer cette forme anatomique spéciale? Il ne semble pas s’agir d’une atténuation de la virulence de l’infection; l'affection est d’ordinaire plus grave que la tuberculose appendiculaire non hypertrophique à granulations. Gayet en fait le résultat d’une infection secondaire par des microbes divers venant s’ajouter à l'infection tuberculeuse. Cette explication cadre bien avec la constatation faite par Bérard

et Patel que la forme hypertrophique de l'intestin tu-

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berculeux coïncide toujours avec des lésions étendues de la muaueuse. » (Bérard et Alamartine.)

Perrin et Dunet, en 1922 sont revenus sur cette question en montrant que cette forme était rare, puis qu’ils n’en retrouvent pas plus de 30 cas dans la litterature et que très souvent elle évoluait d’une façon

tout à fait latente.

A côté de cette forme hypertrophique on peut ran- | ger la forme pseudo-néoplasique dans laquelle cœcum et appendice sont englobés dans une gangue sclérolipomateuse épaisse et dont l’aspect est bien connu depuis les travaux d'Hartmann et Pilliet, de Bérard et Patel.

5° Forme atrophique : Cette forme correspend au stade de guérison de l’ulcération tuberculeuse qui entraîne l’atrophie de l’appendice par sclérose fibreuse.

6° Forme kystique. Hydro-appendice tubeïculeur : Cette forme décrite dans la thèse de Petit (1903-06) s’est enrichie depuis de quelques observations isolées. À Lyon, Jaboulay (1912) et plus récemment MM.'lixier (1925) et Patel (925) en ont rapporté des exemples typiques.

Dans ces cas, les parois appendiculaires distendues et amincies contiennent à leur intérieur un liquide séreux, louche, qui est peut-être le résultat de la transformation d’un abcès intra-cavitaire comme le voulait Alglave.

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Étude clinique

Il est impossible de conserver, au point de vue clinique, la division que nous venons d'établir au point de vue anatomique. Certaines des formes précédentes n'ont pas d’individualité clinique et sont des découvertes histologiques. Des manifestations appendiculaires peuvent se voir sans que l’appendice soit le siège de lésions anatomiques tuberculeuses évidentes. Aussi le problème des rapports cliniques existant entre la tuberculose et les inflammations de l’appendice est fort complexe et demande à être envisagé dans différents cas : on peut distinguer cliniquement trois catégories de faits bien différents

a) Chez un tuberculeux avéré, on peut voir une tuberculose de l’appendice avec lésions anatomiques certaines, d’ailleurs associée souvent à d’autres lésions de même nature du ségment iléo-cœcal. C’est la véritable appendicite tuberculeuse. Per

b) L’appendicite chez les tuberculeux avec lésions banales de lappendice ou lésions d’origine toxi-tuberculeuse se rattachent aux formes de tuberculose inflammatoire de Poncet et Leriche. |

c) Enfin on peut voir des appendicites chroniques simulant la tuberculose.