EXCLUSION BILATÉRALE

Hartmann expose clairement la conduite générale de l'opération :

On fait deux seclions de l'intestin, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la partie que l’on veut exclure et l’on anastomose le bout ceriral avec le bout périphérique. Puis :

a) On ferme complètement la partie exclue (exclusion bilatérale fermée), soit en suturant isolément les deux bouts, soit en les suturant ensemble ;

b) Dans l’exclusion bilatérale ouverte, l’anse exclue est en communication avec l'extérieur soit par une fistule pathologique ou chirurgical®?, soit par la fixation à la peau de l’une ou de ses deux extrémités,

L’exclusion bilatérale, opération palliative qui a pour but de mettre au repos fonctionnel absolu l’anse

Ph

intestinale malade, peut s'adresser à deux ordres de lésions: soit aux tuberculoses iléo-cœcales non fistulisées, soit aux tuberculoses iléo-cæœcales ou appendiculaires fistulisées spontanément où après intervention. . Disons de suite que l’exclusion bilatérale fermée est pratiquement impossible, car on ne peut abandonner dans l’abdomen une anse complètement exclue sans s’exposer à voir survenir de graves accidents.

Salzer avait déjà mis ce fait en évidence par de nombreuses expériences et concluait que si l’anse exclue est abandonnée dans l’abdomen « on voit survenir de graves phénomènes d’intoxication par résorplion des produits toxiques qu’elle sécrète ou même des accidents de péritonite localisée ou diffuse qui se produisent soit par la migration microbienne à travers les tuniques intestinales, soit par ulcération et perforation de l’anse exclue ».

En 1894, von Baracz défend pourtant cette méhode qui lui avait donné un succès; mais en 1897, au Congrès de Moscou, il fut obligé de convenir, après des expériences physiologiques, que c’était une opération dangereuse à rejeter complètement. Actuellement, elle est définitivement abandonnée.

Par conséquent, dans les cas où l’on pratique une exclusion bilatérale pour tuberculose iléo-cæœcale non fistulisée, il faut de toute nécessité établir une communication entre l’anse exclue et l’extérieur. Quatre procédés peuvent être employés dans ce but :

1° On peut abouctkier à la peau le bout inférieur ou iléal de l’anse exclue. Ce procédé, comme le dit Algla-

ve, présente certains inconvénients: la valvule iléo-

cœcale peut s'opposer au reflux des matières du côlon vers l’iléon et on peut voir survenir des phénomènes d'intoxication. On a bien essayé (Nicoladoni) de détruire la valvule de Bauhin au cours de l'intervention en introduisant un instrument à son intérieur, mais c’est un procédé aléatoire et souvent inefficace,

2° On peut aboucher à la peau le bout supérieur ou côlique, ce qui donne de bien meilleurs résultats.

3° On peut aboucher à la peau les deux bouts de l'anse exclue suivant la technique d'Hochenegg, qui a été suivi par de nombreux opérateurs: Frank, W6lere

Récemment encore, à propos de tuberculoses intes- Hiuales ulcéreuses surenant chez les tuberculeux puimonaires. Archibald donne ses préférences à ce procédé toutes les fois que la résection ne peut être envisagée. il considère cette exclusion bilatérale ouverte comme une très bonne opération qui n’a que l’inconvénient de créer une double fistule cutanéo-muqueuse persistante, mais qui assure souvent la guérison ou tout au moins des améliorations notables.

Si l’on fistulise les deux extrémités de l’anse exclue, il vaut mieux ne pas essayer de fixer les deux bouts intestinaux l’un à côté de l’autre au niveau de lincision médiane. Vautrin a montré qu’on arrive ainsi à couder l’anse exclue de façon exagérée, ce qui gênera ultérieurement l’évacuation des liquides. Il est préférable de pratiquer deux controuvertures latérales, d'attirer chaque extrémité intestinale à travers ces brèches pariétales et de les suturer à cet endroit.

4° On peut pratiquer enfin sur l’anse exclue dont

les deux extrémités sont fermées un anus cœcal suffisamment large. Archibald a également employé ce procédé qui lui a donné parfois de bons résultats, mais il préfère cependant la fistulisation des deux bouts de l’anse.

L’exclusion bilatérale peut être envisagée également dans le traitement de la tuberculose iléo-cœcale fistulisée. La question se simplifie dans ces cas puisque la fistule pyo-stercorale pathologique suffit à assurer l'évacuation de l’anse exclue; on peut au besoin l'agrandir pour éviter tout accident de rétention, tou-

jours à redouter.

Ce cas sera envisagé plus en détail dans le chapitre concernant le traitement des complications.

Résultats. — Hartmann, en 1907, réunit 22 cas :

2 morts post-opératoires.

Alglave (1910), 21 cas :

19 guérisons opératoires;

2 morts post-opératoire;

3 fistules post-opératoires.

Fuchs (1926) rapporte 13 cas traités par la méthode

d'Hochenegg (suture des deux bouts à la peau) :

Il y eut 4 morts post-opératoires :

1 par péritonite;

1 par tuberculose cavitaire;

2 par pneumonie.

9 malades survécurent à l'opération :

3 sont morts de 1 à 2 ans après l’intervention, de

tuberculose pulmonaire.

6 extirpations secondaires :

2 morts par péritonite;

1 mort de cause inconnue;

1 mort 10 ans après de pleurésie;, 2 guérisons éloignées.