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bénéficier d’une intervention. En tout cas, on estimait que les formes ulcéreuses avec évolution concomitante d’une tuberculose pulmonaire n'étaient pas chirurgicales et l’on assistait, impuissant, à l’évolution à peu près fatale de la tuberculose intestinale chez de tels sujets que les moyens médicaux n’arrivaient qu’à améliorer momentanément.
Il n’en est plus de même aujourd’hui et on a le droit d’être moins pessimiste sur l’avenir de ces malades, la chirurgie pouvant dans certains cas guérir ou au moins améliorer de façon notable des tuberculeux qu’autrefois on se serait gardé d’opérer.
Déjà MM. Santy et Durand (Soc. Méd. des Hôp. de Lyon, 3 juin 1913), relataient une observation fort intéressante de tuberculose hypertrophique traitée avec succès par la résection malgré une tuberculose pulmonaire évolutive concomitante. Ils disaient à ce propos :
« Il est classique, à propos des tuberculoses chirurgicales, de grouper les malades et les interventions à leur appliquer suivant les règle qu’Ollier avait fornmulées pour les tuberculoses ostéo-articulaires. Il est pour Ollier :
Des tuberculeux qu’il faut opérer : ce sont ceux dont les poumons et les autres organes internes (rein, foie) sont sains; sujets qui ont selon toute apparence une tuberculose locale ou du moins localisée actuellement. :
Des tuberculeux qu’il est permis d'opérer : un commencement d’altération pulmonaire n'étant pas une contre indication si la lésion du poumon est secon-
daire, si elle s’est développée après la lésion cœcale.
Des tuberculeux qu’il ne faut pas toucher: si le poumon a été le premier malade et si la lésion chirurgicale n’est venue qu'après comme l'expression d’une intoxication tuberculeuse déjà avancée.
Or, dans notre cas, on a dépasé non seulement les indications de la 2° catégorie, mais peut-être même empiété sur la 3°, celle des intangibles. La technique suivie a été pleinement justifiée par les résultats, pour si opposé qu'elle ait été aux théories classiques. »
Depuis cette époque, cette manière de voir s’est généralisée peu à peu et l’on a élargi le domaine de la chirurgie dans le traitement des tuberculoses intestinales. Il est certain que cette question n’est pas encore parfaitement au point et ne le sera peut-être pas de longtemps car chaque cas envisagé est difficilement superposable au précédent et que dans l’appréciation du traitement qui convient à chaque malade entrent des éléments complexes, variables d’un sujet à l’autre.
Nous allons cependant essayer de tracer la ligne de conduite qui, à l’heure actuelle, nous paraît le mieux adaptée au traitement rationnel des différentes formes de tuberculose intestinale.
Contrindications du traitement chirurgical
Il persiste à notre avis trois contre-indications au traitement chirurgical de la tuberculose intestinale
qui sont liées à
L'état général du sujet; L'état pulmonaire; La diffusion des lésions intestinales.
1° ETAT GÉNÉRAL. — Il est certain qu’un état de cachexie trop prononcée s’accompagnant de lésions intestinales qu’on peut supposer très diffuses est une contre-indication formelle à toute intervention ; on assiste au tableau classique de l’entérite bacillaire arrivée à sa période ultime ; à ce moment l’évolution fatale ne peut être enrayée par aucune thérapeutique; une intervention ne serait pas supportée par un malade si affaibli.
De même, une complication générale telle qu’une néphrite grave, un diabète ou une cardiopathie peuvent venir interdire toute tentative chirurgicale même si l’on était tenté de la faire en raison des lésions intestinales.
Mais ces cas sont à peu près les seuls pour lesquels il faille s’abstenir. En effet, si l’amaigrissement et l’affaiblissement du malade, même prononcés, sont dûs surtout à la lésion intestinale, ils n’interdisent nullement l’acte opératoire. Le cas est le même en cas de fistules pyo-stercorales avec dénutrition marquée.
Enfin, en présence d’une complication brusque, occlusion aiguë ou perforation intestinale, aucune hésitation n’est possible, II faut intervenir quelque soit Pétat du sujet, sauf peut-être dans le cas de péritonite asthénique par perforation où la mort n’est qu’une question d’heure et où le traitement chirurgical est complètement impuissant.
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2° LÉSIONS PULMONAIRES. — Les lésions pulmonaires ne constituent plus une contre-indication formelle comme jadis et les interventions pour tuberculose intestinale chez des tuberculeux pulmonaires se multiplient de jour en jour. |
En dehors de l'observation de MM. Santy et Durand rappelée plus haut, MM. Bonnamour, Heitz et Bernay, Tixier, Courmont et Cade, ont rapporté récemment des cas de tuberculose hypertrophique opérés avec succès chez des tuberculeux pulmonaires. Bonafé, dans un article de la Presse Médicale de septembre 1929, réunit 17 observations de tuberculose intestinale survenue chez des tuberculeux pulmonaires et pour lesquelles l'intervention a été pratiquée. Certains de ces malades ont été opérés par notre maître, M. le Professeur Bérard et leurs observations figurent dans notre thèse.
Nous avons vu qu'il existait parfois un balancement évolutif entre les lésions pulmonaires et intestinales et souvent on peut espérer intervenir à une période où la tuberculose pulmonaire, stabilisée par une cure sanatoriale ou un pneumothorax artificiel, ne constitue pas un danger trop sérieux dans les suites opératoires.
Le degré des lésions pulmonaires peut guider dans le choix de l'intervention; on hésitera à faire subir une opération longue, shockante, telle qu'une résection iléo-cœcale, à un malade dont l’état pulmonaire inspire des inquiétudes; on préférera dans ce cas se contenter d’une opération palliative, plus rapide, et dont on peut espérer des succès appréciables.
Tout ceci est pour ainsi dire une question de sens clinique, chaque cas pouvant faire envisager une solütion différente à ce problème, mais on peut conclure en disarit que seules des lésions pulmonaires nettement évolutives, accentuées, s’accompagnant de température, d’un mauvais état général, constituent une
contre-indication absolue au ‘traitement chirurgical.
3° ETENDUE DES LÉSIONS INTESTINALES. — C’est un facteur très difficile à apprécier et dont on ne pourra avoir souvent une idée parfaitement exacte qu’au cours de l'opération.
En face de tuberculoses hypertrophiques ou de sténoses, peu de surprises sont à redouter.
Il n’en est plus de même pour les formes ulcéreuses qui, même prises à leur début, peuvent avoir déjà envahi une longue portion du tube digestif.
L'examen radiologique peut fournir des renseignements utiles. L'apparition d’un syndrome dysentériforme avec glaires dans les selles, indiquant une diffusion des lésions au côlon gauche, doit décider l’abstention opératoire.
Mais les erreurs d'interprétation des signes cliniques sont fréquentes et la laparotomie reste dans bien des cas l'ultime ressource pour connaître l’étendue plus ou moins considérable des lésions intestinales.
Quel traitement appliquer aux cas où l’intervention chirurgicale est contrindiquée ?
Nous n’envisagerons pas le traitement médical, hygiénique et médicamenteux, qui permet parfois
d'améliorer pour un temps tel symptôme particulier de la tuberculose intestinale en cours mais qui ne peut, à lui seul, en assurer la guérison.
Il est cependant un adjuvant du traitement chirurgical que l’on ne peut passer sous silence.
Récemment, deux méthodes de traitement par les agents physiques, rayons ultra-violets et radiothérapie, ont été préconisées dans les formes où le traitement chirurgical ne pouvait être appliqué ; on les a même érigées en méthodes capables de rivaliser avec celui-ci, ce qui est probablement aller beaucoup trop
loin.
A. RAYONS ULTRA-VIOLETS. — L’héliothérapie, naturelle ou artificielle, qui a été appliquée si souvent avec succès à la tuberculose péritonéale, a été utilisée par quelques auteurs dans la tuberculose intestinale. Brown et Sampson en particulier se sont fait les défenseurs de cette méthode dont ils indiquent la technique dans les Annales de Médecine de novembre 1924 :
« Nous nous sommes servis de lampes de quartz à vapeur de mercure. Nous avons commencé le traitement par l’exposition des extrémités inférieures, puis nous l’avons appliqué à tout le corps suivant plus où moins étroitement la méthode si bien décrite par Rollier. Nous mettons la lampe à 90 centimètres de la peau et nous exposons d’abord les extrémités inférieures pendant 3 minutes, devant et derrière. Dès que le corps tout entier peut subir l’exposition pendant 3 minutes, nous augmentons la durée de 2 à 3 minutes par jour jusqu'à concurrence de 30 mi-
nutes.
Nous abaissons alors la lampe jusqu’à 30 centimètres de la peau et nous exposons 4 régions du corps aux rayons, deux par devant et deux par derrière, chacune pendant 3 minutes seulement. Puis nous augmentons la durée de 1 minute par jour jusqu’à 10 minutes pour chacune des 4 régions indiquées et nous ne dépassons pas ce temps. »
En 1927, ils pouvaient réunir un nombre considérable de malades traités de cette façon et indiquer les résultats obtenus. (J. of Amer. Med. Assoc. 7 mai 1927) :
« Ces malades ont été traités, disent-ils, par les rayons ultra-violets d’une manière intensive et pendant au moins 10 mois, sinon plus, et dans tous les cas plusieurs mois après disparition de tout signe radiologique. >» Les auteurs pensent que la statistique des succès qu’ils ont obtenu par l’héliothérapie artificielle est supérieure à celle de tous les procédés employés jusqu’à ce jour.
En effet, sur 300 sujets traités, ils trouvent : 119 morts:
18 p. 100, état stationnaire;
33 p. 100, améliorés;
25 p. 100, très améliorés;
24 p. 100, cliniquement guéris (86 malades).
Ces résultats sont évidemment impressionnants, mais on peut se demander si, sur un nombre aussi considérable de malades, tous étaient bien porteurs de lésions intestinales tuberculeuses. On sait, en effet,
que le diagnostic est souvent très difficile et, en l’ab-
sence d’un contrôle opératoire, on doit être assez réservé sur la valeur d’une telle statistique.
D'ailleurs les rayons ultra-violets n’ont pas donné en d’autres mains les résultats que ces travaux de Brown et Sampson permettaient d'espérer et la plupart des auteurs se montrent assez sceptiques sur l’action de l’héliothérapie dans la tuberculose intestinale nettement caractérisée. Nous-mêmes avons assisté à des essais de traitement par les rayons ultra-violets chez des tuberculeux intestinaux pour lesquels l’opération était contre-indiquée du fait de leur état général; jamais nous n'avons constaté une modification
bien nette dans l’évolution de leur maladie.
de
B. RADIOTHÉRAPIE. — Bacmeister en 1921 indique les bons résultats qu’il a obtenus par cette méthode en irradiant la région de la valvule iléo-cœcale et le trajet du gros intestin.
Reh, Brown et Sampson l'ont également utilisée et ces derniers auteurs l’emploient de la façon suivante:
« Nous nous sommes servis de doses moyennes, 5 milli-ampères minutes (0 kilo-volts, 2 1/2 à 3 milliampères, filtration à travers 3 millimètres d’aluminium, tube à 35 centimètres de la peau).
Ces résultats ont été dans de nombreux cas saisissants. Nous employons maintenant le traitement par les rayons X dans tous les cas où l’héliothérapie ne nous donne pas les résultats désirés. »
La radiothérapie ne semble pas avoir fait des adeptes bien fervents; c’est une méthode encore à l’étude
et nous ne la croyons pas sans dangers car elle peut
provoquer au niveau des anses malades des poussées congestives avec des adhérences péritonéales gênantes pour le transit intestinal.
Indications tirées de l'état général
L'état général du sujet est le premier élément que le chirurgien dont prendre en considération pour décider de l’acte opératoire qu’il peut entreprendre.
C’est souvent l’état d’affaiblissement du malade qui impose une intervention palliative même si la lésion semble aisément extirpable; c’est dans ces cas que les procédés de résection en 2 temps trouveront parfois leur application, la mise au repos du segment intestinal malade, la désintoxication qui en résulte, permettront dans certains cas d’obtenir des améliorations suffisantes pour que l’on puisse avec moins de danger pratiquer l’exérèse dans un 2° temps.
Certaines précautions sont capables également de modifier le pronostic et de faire courir moins de risques au malade :
L'intervention pratiquée en milieu sanatorial est certainement mieux supportée, expose moins aux poussées pulmonaires évolutives post-opératoires. Ce danger peut être encore diminué en évitant chez ces sujets une anesthésie générale à l’éther. Il vaut mieux utiliser chez eux la rachianesthésie ou une anesthésie locale complétée au besoin par quelques bouffées de chlorure d’éthyle.
De même, un traitement général préopératoire, le repos, permettront d'intervenir dans de meilleures conditions.
Nous croyons que toutes ces précautions ont une importance majeure car il s’agit de malades fragiles; de l’appréciation exacte de leur résistance et de l’importance de l’opération qu’on est en droit de leur faire subir dépend bien souvent le succès final.
Indications tirées de la forme anatomique
La diffusion plus ou moins grande de la tuberculose intestinale est le facteur primordial dans le choix de l’opération; aussi, après laparotomie, faut-il faire un inventaire complet et minutieux permettant d’apprécier la forme et l’étendue des lésions que l’on a à traiter. On cherchera également la part respective qui revient aux lésions péritonéales et aux lésions intestinales; on examinera le mésentère qui peut être le siège d’adénopathies tuberculeuses plus ou moins étendues; on tâchera de se rendre compte des obstacles mécaniques qui peuvent être la conséquence de ces désordres anatomiques; tous ces éléments permettront de choisir l’intervention adéquate à chaque cas. Enfin, la notion d’une tuberculose éteinte ou encore en évolution est difficile à apprécier mais importante dans la conduite thérapeutique et surtout dans le pronostic post-opératoire.
HJUU——
‘® Nous allons étudier successivement les indications opératoires :
Dans les tuberculoses de l'intestin grêle;
: Dans les tuberculoses du gros intestin;
Dans l’appendicite tuberculeüse.
Enfin, nous consacrerons un paragraphe spécial aux indications opératoires qui se posent de plus en plus fréquemment dans la tuberculose ulcéreuse du tuberculeux pulmonaire.
