LENS
A son entrée, on note au poumon droit : submatité, légère
obscurité respiratoire. Retentissement de la voix et de la toux. Quelques râles crépitants fins très localisés.
Rien au poumon gauche.
L'examen des crachats montra la présence de bacilles de Koch. De plus, on note des troubles abdominaux datant de plusieurs mois. Constipation habituelle et sensations douloureuses fréquentes dans la fosse iliaque droite. Jamais de diarrhée, pas de vomissements, pas d’anorexie.
La palpation abdominale est douloureuse au niveau du point de Mac Burney.
La persistance de ces troubles douloureux de la fosse iliaque droite, que l’on rapporte à l’existence d’une appendicite conduisit à une première intervention :
Intervention en avril 1928: —— Rachianesthésie. Le péritoine est un peu épaissi, le cœcum est rouge, légèrement enflammé, l’appendice est en position postérieure, coudé, retenu par des adhérences. Appendicectomie.
Examen histologique: Il s’agit d’une appendicite folliculaire avec une réaction inflammatoire très intense du type nodulaire avec des cellules géantes, vraisemblablement d’origine tuberculeuse.
Pendant plusieurs mois, l’état général subit une amélioration sensible, coïncidant avec la diminution des signes pulmonaires.
Mais en novembre 1928, une nouvelle hémoptysie avec fléchissement de l’état général ramène la malade dans le service du Docteur Bonnamour.
L'examen montre toujours des signes d'infiltration discrète du sommet droit avec intégrité du poumon gauche. On note Pncore la présence de bacilles de Koch dans les crachats.
En outre, la malade se plaint toujours de troubles abdominaux, douleurs vagues dans la fosse iliaque droite, Constipation. De temps à autre la température monte à 38° le soir.
On pratique alors en novembre 1928, un examen plus approfondi du tube digestif.
L'examen des selles fait à plusieurs reprises ne montra jamais pi sang, ni bacilles de Koch.
Des examens radioscopiques et radiographiques, pratiqués
à 3 dates différentes, permirent de constater des modifications nettes et importantes de l’image cœcale. Après ingestion de bouillie barytée et examen d’heure en heure, on put noter:
L'absence des encoches normales du cœcum.
L'existence d’une dépression à l’emporte-pièce, au niveau de l’abouchement de l’iléon au cœcum.
La palpation sous l’écran réveillant un point nettement douloureux à ce niveau. Le cœcum, de plus, semblait fixé, n’avait plus sa mobilité normale.
Ces signes furent retrouvés identiques à tous les examens. Intervention le 8 décembre 1928 : Docteur Santy.
Rachianesthésie. Incision de Mac Burney élargie. Lésions étendues du cœcum qui est épaissi, cartonné.
Résection iléo-cœcale comprenant dix centimètres d’iléon, le cœcum, le côlon ascendant jusqu’au delà de langle droit. Anastomose termino-terminale au bouton de Villard. Mèche et drain.
Examen macroscopique de la pièce. — Lésions nettes de tuberculose hypertrophique, le cœcum étant noyé dans une épaisse gangue scléro-lipomateuse. Les lésions de la muqueuse sont très discrètes, il n’y a pas d’ulcérations, mais simplement des zones congestives. Dans le méso-réséqué, on note la présence de quelques ganglions.
Examen histologique (Docteur Martin). — Nous avons trouvé des lésions tuberculeuses, tant dans l'intestin grêle que dans le cœcum.
La lésion consiste essentiellement en des formations nodulaires de cellules épithélioïdes, avec cellules géantes et centres caséifiés ou non, siègeant au-dessous de la muscularis mucosæ et refoulant devant elle la muqueuse intestinale. Les fragments examinés ne sont pas ulcérés. |
En certains points, on note simplement dans la muqueuse une énorme hyperplasie des follicules lymphoïdes.
Sur le ganglion examiné, on retrouve seulement une petite formation nodulaire à cellules épithélioïdes et une cellule géante. Partout ailleurs, la substance lymphoïde se retrouve normale avec cependant des sinus un peu distendus par de l’œdème.
pre
Suites opératoires. —— Extrêèmement simples, troublées seulement par l’apparition d’accidents phlébitiques légers.
Aucun incident pulmonaire.
La malade quitte l'hôpital en février 1929, après avoir repris plus de 2 kilos et en parfait état général.
On notait à ce moment : digestions excellentes, à part quelques douleurs légères dans la fosse iliaque droite, trois ou quatre heures après les repas.
La malade fit ensuite un séjour à Hauteville.
Revue en avril 1929. — Etat général parfait. Selles normales. Les digestions sont bonnes, elle conserve seulement . quelques douleurs abdominales, vagues et diffuses. Elle a subi un traitement par les rayons ultra-violets.
Revue en septembre 1929. — Etat général et local excellents.
La malade a repris 10 kilos depuis l’intervention.
Revue en février 1930. — La malade est toujours en parfait état. Elle a repris depuis deux mois ses occupations en ville.
OBSERVATION XI (Docteur WERTHEIMER)
Tuberculose pulmonaire. — Résection iléo-cæcale pour tuberculose ulcéro-hypertrophique. — Mort au 6° jour.
M. C... Albert, 32 ans.
Père mort de tuberculose pulmonaire.
Aucun antécédent personnel notable,
Depuis août 1928 : Apparition de troubles digestifs et généraux. Le malade présente au niveau de la fosse iliaque droite des douleurs survenant sous forme de côliques se reproduisant par crises. En même temps ballonnement abdominal. '
Amaigrissement. Diarrhée.
En décembre 1928 ces phénomènes augmentent d’intensité; les douleurs abdominales se font plus vives, la diarrhée est plus abondante; il y a un fléchissement marqué de l’état général et la température oscille autour de 38°.
A l’examen : Il existe du météorisme abdominal. On sent dans la fosse iliaque droite une masse qui paraît fixée et relativement peu volumineuse. Pas d’ascite.
Aux poumons : Signes d'infiltration du côté gauche. Pas de signes cavitaires.
Examen radiologique : Montre un transit intestinal accéléré. Le cœcum présente des contours légèrement déformés. Intervention le 25 janvier 1929 : Docteur Wertheimer.
Rachianesthésie. Incision de Max Schuller. Pas d’ascite.
On trouve des lésions du cœcum et de la terminaison de l'intestin grêle. Le cœcum est épaissi, infiltré, fixé à sa face postérieure. Sur la fin du grêle, la séreuse est rouge, les parois sont épaissies.
Résection iléo-cœcale jusqu’au delà de l’angle droit. Implantation termino-latérale iléo-transverse au bouton de Villard.
Examen macroscopique : Lésions ulcéreuses très importantes du cœcum et de la terminaison du grêle. Il existe également une infiltration marquée des parois cœcales. En somme tuberculose iléo-cæœcale ulcéro-hypertrophique.
Examen histologique (Docteur Martin) : La muqueuse cœcale est interrompue par des ulcérations contenant en surface un tissu granulomateux avec nombreux polynucléaires, fibrine, formations vasculaires, plasmocytes. La sousmuqueuse est très épaissie, la musculeuse elle-même est infiltrée de petits semis inflammatoires.
Certaines ulcérations, outre cette formule histologique d’allure banale présentent en outre dans la muqueuse des follicules à centre caséeux avec cellules épithélioïdes rameuses à la périphérie, à limite peu distincte, indiquant la nature tuberculeuse du processus. Des follicules plus nets encore se retrouvent dans la sous-muqueuse très épaissie et sclérosée; la couche circulaire des muscles présente un état de dégénérescence; la couche longitudinale est plus intacte mais on retrouve dans l’adventice des nodules inflammatoires et des follicules à cellules épithélioïdes.
Au voisinage des ulcérations la muqueuse présente en général une hyperplasie de ses formations lymphoïdes; le revêtement épithélial est interrompu brusquement au niveau des
ulcérations et ne persiste qu’à l’état de tubes dont les cellules ont un caractère basophile.
L’appendice est porteur d’un certain degré d’hyperplasie lymphoïde avec une légère sclérose de ses parois.
En somme, tuberculose hypertrophique du cœcum avec ulcérations multiples.
Suites opératoires immédiates, assez bonnes, mais Mmauvaises conditions générales.
Vers le quatrième jour : Ballonnement abdominal, vomissements, algidité.
Mort au sixième jour.
OBSERVATION XII (Docteur SANTY)
Tuberculose pulmonaire. — Résection iléo-cæcale pour tuberculose ulcéro-hypertrophique en juin 1929. — Fistule postopératoire. — Mort en novembre 1929.
Mlle AA AIT ANS,
La malade soignée dans le service du Docteur Bonnamour depuis 16 début de 1929 pour une tuberculose pulmonaire bilatérale avec prédominance des lésions du côté gauche est envoyée dans le service du Docteur Santy en juin 1929, en raison des troubles digestifs qu’elle présente.
Dspuis trois mois en effet existe une diarrhée rebelle à toutes les médications et qui s'accompagne de douleurs abdominales peu intenses.
A l’examen la palpation est douloureuse Le la région cœcale et on sent profondément une masse ape allongée, paraissant correspondre au cœcum.
Intervention le 19 juin 1929 : Docteur Santy.
Rachianesthésie.
Laparotomie latérale droite. On trouve de grosses lésions du fond du cœcum et de la région appendiculaire. Au niveau du grêle des lésions plus discrètes existent et remontent assez loin au-dessus de la valvule iléo-cœcale.
Résection iléo-cœcale comprenant 40 centimètres d’intes-
tin grêle et remontant au-delà de l’angle droit du côlon. Anastomose termino-terminale au bouton.
Examen de la pièce : Au niveau du cœcum tuberculose ulcéreuse avec grandes ulcérations serpigineuses de toute la muqueuse cœcale surtout marquées dans la région de la valvule.
Au niveau du grêle : Petites ulcérations sur la muqueuse en moins grand nombre que l’aspect extérieur ne le faisait supposer. |
L’appendice est complètement tuberculisé.
Examen histologique. — On trouve sous la sous-muqueuse, au milieu de nodules lymphoïdes, des cellules géantes, des portions caséifiées qui ne laissent pas de doutes sur la nature tuberculeuse des lésions.
Suites opératoires. — Très bonnes pendant quelque temps. Le 10 juillet la température s'élève et l’examen pulmonaire montre du côté gauche des signes évolutifs.
Le 18 août apparition d’une fistule stercorale; la radiographie montre la rétention du bouton. On se propose de l’enlever mais la malade refuse une nouvelle intervention.
La malade est décédée en novembre 1929.
OBSERVATION XIII (Professeur BÉRARD)
Tuberculose pulmonaire. — Résection iléo-cœcale pour tuberculose hypertrophique en septembre 1929. — Fistule post-opératoire. — Bon état actuel.
M. L... Julien, 34 ans.
Entré dans le service du Professeur Bérard le 17 septembre 1929.
Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires.
I y a 10 ans, le malade contracta le paludisme en Syrie. Il aurait présenté à ce moment une diarrhée dysentériforme.
En 1925, le malade fait un séjour dans le service du Professeur Savy, pour un syndrome abdominal douloureux à symptomatologie gastrique évoluant par poussées paroxystiques, avec douleurs tardives et hypochlorhydrie.
En 1926 : Pleurésie gauche,
En septembre 1929, le malade entre à nouveau dans le service du Professeur Savy qui le fait passer en chirurgie. Le malade accuse des douleurs épigastriques survenant une à deux heures après le repas, avec irradiations en ceinture et dans lhypocondre gauche.
Vomissements glaireux, acides. Selles noirâtres. Un chimisme gastrique ne révèle pas d’hyperchlorhydrie. L’état général du malade a nettement fléchi ces derniers mois. Il a notablement maigri.
A l’examen : L’abdomen est souple. Il n’y a pas de péristaltismè, pas de distension localisée.
Au niveau de la fosse iliaque droite on perçoit une masse profonde, douloureuse à la palpation; cette tumeur présente des contours lobulés, elle est assez facilement mobilisable.
Examen pulmonaire : Aux deux sommets, on entend des râles sous-crépitants fins et secs. Pas de température.
Examen radiologique. — A la 6° heure, ül reste à peine quelques traces de bouillie opaque dans l'intestin grêle. Le coœæcum est déjà à peu près vide et paraît déformé. Le côlon transverse est bien rempli. Il y a donc une accélération manifeste du transit intestinal.
A la 8° heure, le cœcum est vide. La partie moyenne du transverse est le siège de contractions spasmodiques. Intervention le 24 septembre 1929 : Professeur Bérard.
Rachianesthésie complétée par anesthésie intermittente au chlorure d’éthyle. Laparotomie pararectale droite.
Grosse tumeur inflammatoire iléo-cœcale, relativement mobile. Granulations sur le péritoine du cœcum. Les lésions s'arrêtent sur le grêle à 10 centimètres de l’angle iléo-cœcal. Pas de lésions du colon transverse, ni du sigmoïde.
On pratique une résection iléo-cœcale :
Libération postérieure. Hémostase du méso en poursuivant
la dissection de ganglions caséifiés. L’un d’eux est grs comme un œuf. Anastomose iléo-transverse latéro-latérale.
Section du côlon transverse à 10 centimètres de l’angle droit et fermeture. Section de l’iléon à 15 centimètres de l’angle iléo-cœcal et fermeture. Fermeture de la brèche du méso. Fermeture de la parci sur un gros drain.
. Examen macroscopique de la pièce. — II s’agit d’une forme hypertrophique de tuberculose iléo-cœcale avec réaction inflammatoire.
Gangue scléro-lipomateuse épaisse englobant l’appendice. A l'ouverture, on voit que les parois cœcales sont très épaissies. La muqueuse présente de très minimes ulcérations en petit nombre (fig. 4).
Examen histologique (Docteur Croizat). — Le fragment d’intestin prélevé montre des lésions nodulaires chroniques incontestables et présentant en tous points le follicule bacillaire avec cellules géantes cellules épithélioïdes et plages de caséum. Les formations sont très abondantes et se rencontrent presque jusqu’au niveau de la muqueuse.
Le ganglion prélevé montre des lésions identiques ayant envahi le parenchyme ganglionnaire.
Suites opératoires. — Normales les premiers jours. Selle au 4° jour. :
Ablation du drain le 6° jour.
Le 7 jour, le malade a un peu de diarrhée.
En même temps par l’orifice de drainage, évacuation d’un peu de pus mélangé à des matières fécales. Il s’agit d’une fistule ne laissant passer qu’une partie du contenu intestinal, car le malade va toujours à la selle.
Le 25 octobre 1929 : La fistule persiste donnant issue à un peu de pus, mais il ne passe plus de matières.
Revu le 10 janvier 1930. — L'état général du malade s’est nettement amélioré. Il a repris 5 kilos 600 depuis l’interven- . tion.
L'état pulmonaire est bon.
- Au point de vue digestif, il persiste une légère diarrhée : 1 à 2 selles par jour. Pas de douleurs, pas de vomissements.
Localement la fistule purulente persiste,
