ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Quelles sont les lésions observées ?

Le décollement, nous l'avons vu, peut être pur ou mixte, c'est-à-dire accompagné de fracture, type le plus

fréquent chez les sujets un peu âgés. Le premier est

rarement rencontré (cas intéressant de Broca et observ. I )n et pratiquement c'est au second qu'on a affaire dans la majorité des cas (observ. II, V). On a alors une fracture diaphysaire par arrachement du côté opposé à celui où a agi la violence traumatique. Et, fait dont nous verrons l'importance, le périoste est décollé. Ce décollement (obs. IIT, V, VIT, IX), nul sur l'épiphyse, se fait sur la diaphyse, non du côté opposé à celui où la solution de continuité a commencé à se produire (Rieffel), mais du côté opposé à celui où elle se déplace et sur une étendue variable (Broca; cas de décollement jusqu'au grand trochanter). Il peut exister une fracture intercondylienne.

Le déplacement est constant. Il peut être immédiat ou tardif; partiel ou total, le plus souvent; de sens variable. Le plus ordinairement, dans le cas d’arrachement par les ligaments postérieur et latéral interne, la diaphyse se porte en arrière et en dedans, plus rarement en arrière et en dehors ou directement en arrière; dans ce mouvement, elle rencontre iles vaisseaux poplités et le nerf sciatique poplité interne qu'elle Ièse plus ou moins profondément et souvent même perfore {a peau. L'épiphyse, elle, dans un mouvement de sens contraire, est portée en avant; elle subit parfois une sorte de bascule, sa face postérieure devenant inférieure, probablement par action des jumeaux. Dans le déplacement inverse, plus rare (léger degré : obs. IT), la diaphyse passe en avant et en bas, l'épiphyse en arrière et en haut, chevauchant la face postérieure de

Ja diaphyse; les organes du creux poplité sont alors

moins exposés. Le déplacement peut encore se faire dans le sens latéral, en dedans ou en dehors, Enfin, fréquemment, le déplacement antéro-postérieur se combine avec ce dernier.

Pour Jouon, le déplacement serait étroitement lié au détachement et à la déchirure du périoste; pour Broca, au contraire, ce dérnier est l’effet et non la cause favorisante du déplacement : «il peut gêner la réduction, là se borne son rôle ». |

Les ligaments sont ordinairement respectés; mais l’atteinte fréquente de la synoviale au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital rend la lésion articulaire et cause une abondante hémarthrose; les muscles souvent perforés par le fragment diaphysaire sont une cause d’irréductibilité.

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ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME

Quelle est la fréquence de cette lésion dans l’ensemble des fractions et des décollements ? On concevra qu'elle ne puisse être connue que d’une manière toute relative, quantité de fractures du membre supérieur n'étant pas hospitalisées et maints diagnostics ayant été vraisem- ‘blablement erronés avant l'application de la radiographie à la clinique, qui a contribué si largement à faire avancer l'étude des décollements. D’une manière générale, tous les auteurs s'accordent à reconnaître la plus

grande fréquence, de beaucoup, des fractures. Quant

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aux décollements dans leur ensemble, si celui que nous considérons fut, de l’avis unanime des auteurs (Bruns, Hutchinson, Kirmisson, Poland), le plus fréquent de tous, il ne l’est plus aujourd’hui. Et il n'occupe plus que le troisième rang après les décollements du radius et de l'épaule (Massard). Fait en rapport immédiat avec un facteur étiologique des plus importants, souvent noté dans les observations cliniques : l'enfant s'étant blessé le plus ordinairement à l'arrière d’un de ces fiacres qui étaient si répandus autrefois et dont le nombre est si restreint aujourd'hui. Et ainsi s’observe de moins en moins dans nos hôpitaux parisiens ce décollement, à mesure que les fiacres sont remplacés par les taxis (Broca). | . ù Relativement à l’âge, il s’observe dans les limites mêmes de la période d'’ossification du cartilage conjugal. En principe, il semblerait qu'on doive le rencontrer d'autant plus souvent que l’enfant est plus jeune, mais en pratique comme il exige un traumatisme relativement violent, c’est surtout de six à dix-huit ans (il en est ainsi dans presque. toutes nos observations), qu'il se rencontre le plus fréquemment. Il n’y a pas de limite inférieure et on cite des cas en rapport avec un traumatisme obstétrical (Massard). Rappelons ici que le point épiphysaire inférieur existe à la naissance (noyau rouge, repère important en médecine légale dans l'appréciation de l'âge d’un nouveau-né) et que s'il est le premier à apparaître du squelette, il est aussi (loi d'OIlier) le dernier à se souder. La limite supérieure, en

rapport avec l'achèvement de l'ossification du carti-

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—lage, est autour de vingt ans chez la femme, de vingtcinq chez l'homme, sauf anomalie. (

Les garçons sont plus particulièrement exposés que les filles (83 contre 16 sur 99 cas, Poland) en raison de leur plus grande turbulence #t de la violence plus grande de leurs jeux. Nous-même n'avons trouvé que des garçons parmi les observations du service.

D'autres causes, telles que le rachitisme (obs. IIT),la syphilis constitutionnelle, l’immobilisation prolongée du. membre inférieur dans un appareil plâtré, en affaiblissant les os, sont des causes favorisantes.

Quant à la cause essentielle, déterminante, elle peut être directe ou indirecte. Quelle est l'importance respective de chacune d'elles? Les premières, causes. directes, représentées par un Choc, un écrasement, et qui, d'après O. Wolf, seraient les plus fréquentes, sont au contraire rarement observées (7 cas sur 60, Poland) et dans les cas qu'on leur rapporte faut-il encore quelquefois faire une part aux causes indirectes (Broca). Cellesci, dont l'importance a été bien mise en lumière par Kirmisson et Broca, répondent à la majorité des cas. Leur mécanisme, vérifié par l'expérience et la clinique, consiste essentiellement dans un phénomène de traction ligamenteuse auquel s'ajoute une action de levier par un mouvement forcé d’inclinaison ou de torsion (Broca}) et dont le résultat se traduit au total par une action d'arrachement. Action étroitement liée, insiste l’auteur, à une disposition anatomique spéciale à l'articulation du genou qui fait que, alors que les ligaments croisés et

latéraux s'insèrent tous en haut sur l’épiphyse, au-

— 19 ee dessous du cartilage conjugal, ainsi fout entier extraarticulaire, s s'insèrent en bas, les premiers sur le plateau tibial, les seconds aux diaphyses tibiale et péronière, le cartilage conjugal de l'extrémité supérieure du tibia étant ici compris entre ces deux points d'insertion inférieure.

Ces considérations anatomiques indispensables à la : compréhension du mécanisme envisagé, qui expliquent l’arrachement (habituel) dans le cas d'insertion ligamentaire sous-épiphysaire et, celui-ci étant rendu impos- Sible dans le cas d'insertion sus-épiphysaire, la nécessité ici d’un choc direct (exceptionnel), expliquent en même temps la grande fréquence des décollements ‘de l’épiphyse inférieure du fémur par rapport à la rareté des décollements de l'épiphyse supérieure du tibia.

Pratiquement, l’histoire du décollement considéré montre qu'il s’agit le plus souvent (24 cas sur 53, Poland), d'un enfant qui, monté sur une voiture en marche (voiture à cheval, fiacres dont nous avons dit: l’importance), et cherchant à descendre, a une jambe prise entre les rais de la roue. La jambe ainsi fixée, le corps étant rejeté en arrière en hyperextension, constitue un levier d'une puissance extrême qui, dans son mouvement, arrache l’épiphyse au niveau de la ligne diaphysoépiphysaire — point de moindre résistance — par l'intermédiaire des solides ligaments postérieur et latéral externe ou interne. Ces faits soulignent l'intensité de la violence traumatique. — À côté d’autres modes, citons

encore le cas d’une chute en avant, une jambe se pre-

nant dans un trou.

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La contraction musculaire semble ne pas exister comme

facteur étiologique du décollement.

Soit le cas le plus simple d'un décollement sans plaie avec déplacement diaphysaire en arrière. L’examen montre, à l'inspection, l’existence à la partie inférieure de la cuisse d'une déformation en coup de hache. IL y a une augmentation considérable du diamètre antéro-postérieur de l'articulation du genou. La palpation qui doit donner le plus de renseignements, est difficile en raison du gonflement. On peut pourtant arriver à sentir la diaphyse dans le creux poplité et parfois les battements de l'artère soulevée, et se portant en avant à la recherche du fragment épiphysaire, parvenir à reconnaître la surface libre des condyles, quand il a-basculé, ce qui arrive assez fréquemment. La rotule est repoussée en avant. Si le déplacement s’est: fait plus ou moins sur les côtés, il n’est pas toujours aisé de le reconnaître. On ne se basera pas sur la situation de l'extrémité libre du fragment diaphysaire; on s’appliquera plutôt à reconnaître les détails du fragment inférieur dont la cupule née de la séparation diaépiphysaire sera quelquefois plus accessible sur l’un des côtés. i

Ces renseignements, en plus de leur valeur diagnostique, sont utiles pour déduire le mécanisme probable

du décollement et le traitement convenable. Leur net-

teté est en rapport avec la précocité de l'examen, en raison du gonflement progressif qui rend difficile, voire impossible, la recherche des signes cliniques.

Dans le cas de déplacement en avant, la diaphyse fait saillie au-dessus du genou et l'on peut sentir son

extrémité libre.

S'il s’agit de décollement compliqué de plaie par laquelle fait issue l'extrémité libre de la diaphyse, l’aspect cartilagineux reconnaissable à l’œil nu fera porter le diagnostic.

Le raccourcissement immédiat est constant quel que soit le sens du déplacement; il peut augmenter secondairement. La mobilité anormale est nette; le gonflement énorme gênant l'exploration et la rendant impossible quelques heures après l'accident; l’hémarthrose fréquente masquant la déformation. L’impotence fonctionnelle est absolue; quant à l’ecchymose, elle est moins théorique qu'on l’a dit (Delens) et on la rencontre encore assez fréquemment (Massard).

Enfin, les troubles vasculo-nerveux : cyanose du membre, refroidissement, suppression du pouls aux artères tibiale et pédieuse, douleurs névralgiques, peuvent fournir d'utiles indications thérapeutiques, et doivent toujours être recherchés.

Le diagnostic positif s’appuiera sur les principaux de ces signes, leur siège, les commémoratifs. Il ne sera pas toujours facile, d'autant que le décollement pourra se compliquer de lésions associées des condyles, du tibia (obs. VI), de la synoviale, etc..., qu'il faudra s’at-

tacher à reconnaître pour faire, si possible, un dia-

gnostic complet. Quant au diagnostic différentiel, il n'aura guère à ètre fait qu'avec la luxation du genou, dans le cas de déplacement diaphysaire en arrière; avec la fracture supra: ou intercondylienne dans le cas de déplacement en avant. Pratiquement, !: luxation du genou n'existe pas chez l'enfant où précisément le décollement épiphysaire la remplace (Broca). Quant à la. fracture, il est ‘exceptionnel de la rencontrer chez l'enfant (Poland).

A joutons que le diagnostic devra toujours être contrôlé par la radiographie, qui montrera exactement le degré et le sens du déplacement. Elle seule d’ailleurs peut donner la certitude absolue qu’on n’obtenait autrefois qu'à l’autopsie (Malgaigne). On procédera par com- \ paraison avec le côté sain dans le cas de déplacement | incomplet. Deux épreuves, l’une de. face, l’autre de profil, seront toujours nécessaires, chacune d'elles ne permettant de juger que le déplacement dans le plan de l’autre. À chaque nouvelle pose l’ampoule sera placée à une distance de la lésion toujours la même, pour

la comparaison des résultats.