PRONOSTIC

Il est grave, tant au point de vue immédiat qu’au point de vue des résultats éloignés. Les complications sont la règle, les cas simples l'exception (Delens).

Complications immédiates. — S'il y a plaie, l’infec-

tion de celle-ci peut amener la mort (obs. VIII) ou nécessiter l’amputation (deux cas rapportés par Broca). Elle est habituellement primitive, exceptionnellement secondaire; d'ordinaire peu étendue, produite par la diaphyse. L'’articulation peut être ouverte. Les vaisseaux poplités peuvent être rompus complètement ou incomplètement le plus souvent, simultanément ou isolément, ou simplement étirés (Broca) et donner lieu à de très abondantes hémorragies; leur compression pourra aboutir à la thrombose et à la gangrène limitée aux orteils ou étendue au pied, à la jambe. Les nerfs plus résistants et plus rarement lésés pourront donner (cas du sciatique poplité interne), des névrites, pied bot plus tardivement, troubles trophiques du pied.

Complications secondaires. — Les lésions vasculo-nerveuses sont, d’une part, des thromboses par compression souvent suivies d'embolies mortelles, des anévrysmes circonscrits, d'autre part, des névrites du sciatique. Des douleurs peuvent s'observer dans le cas de réduction imparfaite par compression permanente du nerf sciatique poplité interne. Les froubles d’accroissement pourront se manifester par des raccourcissements variables : 4 centimètres (Broca), 8 centimètres (Poland), 10 centimètres (Jouon). Des déviations de l'axe normal du membre pourront se faire en valgus, en varus. — Nous limiterons ces lignes à cette énumération d'ensemble, nous proposant de revenir plus loin pour y insister plus longuement sur celles de ces complications qui interviennent surtout pour faire varier le

pronostic à distance.

A. Fournier 2

TRAITEMENT Pa Ce

Il varie suivant le degré des lésions.

Dans le cas de décollement sans plaie, l'extension continue est généralement insuffisante (obs. V); elle pourra être néanmoins appliquée dans quelques cas (obs. IT, III). On essaiera la réduction par manœuvres externes en procédant comme pour une luxation et sous anesthésie générale. S'il y a déplacement en arrière, le membre sera mis successivement en hyperextension et en flexion. Celle-ci sera produite brusquement en même temps qu'on s’appliquera à refouler la diaphyse en avant et ramener l'épiphyse en arrière. Un claquement subit indiquera qu’on a réussi. La flexion pourra être pratiquée directement dans le cas de déplacement partiel. S'il y a déplacement en’ avant, on refoule la diaphyse d'avant en arrière pendant qu’on exerce une traction sur la jambe fléchie. On s’aidera toujours de la radiographie, facteur indispensable de vérification. L'’immobilisation, après une bonne coaptation, sera faite en extension (Broca), dans un appareil plâtré pendant trois à quatre semaines s’il s’agit de déplacement incomplet, pendant un temps plus ou moins long s’il s’agit de décollement complet. Le professeur Broca n’en a jamais vu d’inconvénient. C’est seulement en cas d’instabilité ‘qu’on recourra à la flexion que conseillent systématiquement Hutchinson et Barnard. Tous les cas rapportés

LRO NE EE

dans nos observations ont été plâtrés dans l'extension, un seul a nécessité la flexion (observ. IV).

Après ablation de l'appareil, faut-il faire du massige et de la mobilisation? Pas de massage immédiat ni secondaire. Plus on manipule, plus on irrite les os et plus y grossissent chez l'enfant où l’ostéogénèse est très active, des :cals exubérants et äouloureux. On laissera le sujet reprendre peu à peu et de lui-même ses fonctions afin d'éviter ainsi toute cause d’irritation du cal. | Si ces tentatives de réduction par manœuvres externes échouent, il faut intervenir chirurgicalement même si l'on a affaire à une lésion ancienne.

Dans le cas de décollement avec plaie, l'intervention s'impose pour désinfecter, réduire et drainer. La résection de la diaphyse ne sera indiquée que très exceptionnellement et seulement en cas d’impossibilité absolue de la réduction, en raison de l'arrêt d’accroissement consécutif.

L'amputation, immédiate ou tardive, ne sera ellemême pratiquée que dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Le professeur Broca, au cours de sa longue expérience qui date de 1892, avoue ne l'avoir jamais faite.

Les battements artériels, absents au-dessous de la lésion, pourront réapparaître après réduction qui aura levé la compression. Si leur absence se prolonge, on attend que la gangrène se produise. Et plus tard on interviendra.

Le membre dévié par consolidation vicieuse devra être redressé par intervention sanglante. Celle-ci va-

riera suivant les cas. Si, en particulier, l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire pointe dans le creux poplité et menace la peau et les vaisseaux, il faudra supprimer le fragment diaphysaire dangereux. |

Dans le cas de froubles dans la fonction ostéogénique du cartilage, la question d’une intervention pourra se poser pour éviter l'apparition possible d’une déviation

du membre en valgus.

Nous avons vu, d'une manière générale, quelle est la gravité des décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur. Une question intéressante à préciser maintenant après l'étude d'ensemble que nous en avons faite, est celle des résultats éloignés de ces décollements. Car à côté des complications immédiates, heureusement les plus rares, qui mettent la vie en danger ou imposent le sacrifice du membre, il en est d’autres, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses, qui, sans compromettre la vie, n’en constituent pas moins une grave atteinte à la fonction de ce dernier. Ce sont elles que nous allons étudier, en nous aidant d'observations inédites que nous rapportons avec épreuves radiographiques, suivant un choix que nous avons fait dans le service avec M. Massard.

Deux gros facteurs réservent ici le pronostic à distance : la possibilité de raccourcissements et de dévia-

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