LES DÉVIATIONS

A côté des raccourcissements, un autre fait intéressant à considérer dans l'étude des résultats éloignés est celui des déviations du membre dont l’axe a perdu sa direction normale. Nous avons vu de quelle déformation s'accompagne le décollement, déformation due au déplacement d'une part, au gonflement d'autre part. Celui-ci ne nous retiendra pas. Le premier seul nous intéresse ici. D'une manière générale, les grandes indications du traitement des fractures sont applicables aux décollements qui ne sont, nous l'avons vu, qu’une solution de continuité au niveau d'un cartilage. Et pour ce qui est du décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur, réduire et maintenir sont deux principes d'une importance majeure, qui mal ou insuffisammment appliqués, sont susceptibles d’entraîner ces déviations qui elles-mêmes auront pour naturelle conséquence des troubles de l'esthétique et de la fonction du membre dans la statique et dans la marche. Le genu valqum (obs. IV et radio V) et le genu varum — le genu recurvatum rare — sont à ce sujet celles qu'on peut observer à plus ou moins longue échéance et aux-

quelles il faut toujours penser afin de pouvoir les pré-

venir par une thérapeutique convenable ow les corriger, quand on n’a pu empêcher leur production, par un traitement opportun.

Quand on se trouve en présence d’un décollement, il faut donc sans hésiter réduire et maintenir les fragments coaptés. Deux grandes méthodes de traitement s'offrent au chirurgien: la méthode + par manœuvres externes et la méthode sanglante. La première, à moins d'indications spéciales, devra toujours être essayée. Et l’on ne devra jamais, même dans les cas les plus simples d'apparence, se contenter d’une thérapeutique passive — désastreuse, dit le professeur Broca — consistant dans le massage et la mobilisation immédiate sous prétexte de lutter contre le danger principal, purement apparent : la raideur de la jointure et l’atrophie musculaire... Le danger est ailleurs et une thérapeutique active s'impose pour le conjurer.

-Comme nous l'avons dit, on essaiera d’abord des manœuvres de réduction externe dont nous avons rappelé les principaux temps. Elles ne seront pas toujours suivies de succès, il s'en faut! Et devant les difficultés rencontrées, certains chirurgiens ont même conseillé l’intervention sanglante immédiate pour réduire et encheviller les fragments. IL ne convient pas d'être aussi systématique. On procèdera du simple au composé et l'on tentera toujours les manœuvres externes qui donnent souvent le succès (obs. I, IV, VIT, IX).

Ce n'est qu'en cas d'échec et de nécessité absolue qu'il faut recourir à l'opération sanglante. Celle-ci

pourra être immédiate ou secondaire. Immédiate, elle

pourra être appliquée d’emblée ou succéder aux manœuvres précédentes (obs. VIII). Secondaire, elle ne sera pratiquée qu'à plus ou moins longue échéance de la date de l’accident (obs. V, VI). Elle se pose suivant que le décollement a été mal ou incomplètement réduit, qu'il y a eu consolidation vicieuse ou déviation du membre (obs. VI). Il ne faudra pas se presser d'intervenir quand la déviation aura été reconnue. Car ce faisant, l'intervention aurait pour effet d’irriter le cal en voie de formation. Il faut attendre la formation de l'os nouveau. C'est là un point de haute importance sur lequel il convient d'insister. Cet os nouveau (obS-V TX), né du périoste détaché et développé entre lui et l'os ancien (diaphyse et épiphyse) est un facteur d'irréductibilitéet de déviation: par l'obstacle insurmontable que crée

(diaphyse et épiphyse) est un facteur d’irréductibilité

et de déviation: par l'obstacle insurmontable que crée

sa présence au niveau des surfaces séparées, il s'oppose à la réduction, d’une part, de même qu'il contribue

par son accroissement à fixer et à exagérer la déviation

du membre, d'autre part, dans un sens ou dans l’autre, :

en varus ou en valgus, le plus souvent, quand il s’agit de déplacement latéral. C’est donc à lui et à lui seulement (obs. V) qu'il faudra s'attaquer quand on aura décidé de l’opportunité de l'intervention. Quant à l'os ancien, il faudra le respecter toujours : il ne faut pas faire de résection de la diaphyse ni de l’épiphyse, quelle que soit l’ancienneté et le degré de la déviation sous peine de produire un arrêt de développement du mem-

bre. L’obstacle créé par l'existence d'os nouveau étant

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levé, la réduction sera de la sorte rendue possible (Broca et Savariaud).

À côté de ces déviations, on peut encore observer, consécutivement à une réduction insuffisante ou incomplète, des défauts de consolidation, des déformations perssitanies par consolidation vicieuse qui,en plus de l'inconvénient esthétique, pourront entraîner une gêne mécanique des mouvements du genou (limitation de la flexion), des cals exubérants.

IL faut donc de toute nécessité corriger le déplacement facteur primordial des déformations secondaires observées. Et quelles que soient les lésions apparentes, lorsqu'on ne peut arriver, même sous anesthésie générale, à le réduire comme il faut, on doit sans hésiter et le plus tôt possible recourir à une opération qui permet-

ira même avec de grands délabrements, de réduire le décollement et de restituer les fonctions du membre (Reboul).

Tous ces faits nous montrent l'intérêt clinique et pronostique qui s'attache à l’étude des décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur et mettent en valeur l'importance du résultat fonctionnel à distance. Si ces décollements tendent, ainsi que nous l'avons vu, à devenir de moins en moins fréquents, du moins dans nos hôpitaux parisiens, ils n’en restent pas moins graves, tant au point de vue vital qu'au point de vue fonctionnel, en raison des complications possibles auxquels ils sont exposés à un moment plus ou moins avancé de leur évolution. C'est dire que celle-ci devra

être suivie de près et que le chirurgien ne devra pas

GTR 32 — perdre le contact avec son malade. L'observation clinique de celui-ci, soigneusement prise et tenue à jour à chaque examen nouveau, et complétée s’il y a lieu par des épreuves radiographiques, permettra seule de préciser ce qui a trait au pronostic éloigné. Mais un premier résultat ne saurait en aucun cas être considéré comme définitivement acquis, quelque succès qu'ait paru donner l'application de la thérapeutique la plus rationnelle. Et c'est vers ce résultat éloigné, le plus intéressant, que devra être tendue toute l'attention du chirurgien: l’histoire complète de son malade longtemps suivie et appuyée sur des documents d’une précision rigoureuse, sera, à ce propos, « mille fois plus instructive que les beaux résultats opératoires » (Savariaud). La connaissance de ces graves complications susceptibles d’assombrir le pronostic à distance des décollements de l'extrémité inférieure du fémur et la possibilité de les prévenir dans une large mesure et dans un grand nombre de cas par une thérapeutique convenable dictent sa ligne de conduite au chirurgien qui, en présence d’un semblable décollement et se fondant sur un diagnostic. précis et complet, devra avant tout s’efforcer de réduire et maintenir réduit le déplacement. 11 se mettra ainsi à l'abri des trois grandes complications de ces décollements : la déformation, la gêne fonctionnelle et l'arrêt d’accroissement du segment de membre intéressé, lesquelles jointes à celles que nous avons signalées, font de cette lésion l’une des plus sérieuses de la chirurgie infantile et lui ont « fait mériter sa mauvaise

réputation » (Savariaud).