DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic clinique des diverticules sous-cardiaques ne se pose pas, puisque nous ne possédons, en dehors des données radiologiques, aucun moyen de soupçonner même l'existence d’un diverticule.

Au point de vue radiologique, de prime abord, il pour-.

rait sembler que la question du diagnostic différentiel n’existât pas pour une formation aussi nettement dessinée et individualisée que le diverticule sous-cardiaque. Il n’en est rien et il faut éliminer un certain nombre de possibilités avant de conclure à l'existence d’un diverticule. À côté de conditions physiologiques normales, des facteurs pathologiques peuvent donner naissance à une image pseudo-diverticulaire. Ce sont soit des phénomènes fonctionnels, comme les déformations de l’estomac imprimées par l’aérocolie, soit des malformations comme la dilation de lantre cardiaque, le diverticule œsophagien épiphrénique, la hernie transdiaphragmatique de l’estomac, soit encore des lésions organiques, telles que la périgastrite, l’ulcère calleux et les néoplasmes du pôle supérieur de Pestomac.

Plus schématiquement, l’on peut distinguer, parmi les facteurs occasionnels d'aspect diverticulaire, des affections de l'étage sus-diaphragmatique et de l’étage sous-diaphragmatique ou abdominal. C’est dire qu’il importe avant tout de préciser la position de l’image anormale par rapport au diaphragme. Pour arriver à ce résultat, il peut être nécessaire de varier les incidences et d’examiner le sujet, non seulement debout, mais en décubitus et en position de Trendelenbourg. D'habitude, les coupoles diaphragmatiques forment une ligne de démarcation suffisamment nette pour qu'aucun doute ne persiste après un examen attentif.

I. — Parmi les images sus-diaphragmatiques, entrent en ligne de compte la hernie transdiaphragmatique de l’estomac et le diverticule œsophagien épi-phrénique.

a) La hernie transdiaphragmatique de l'estomac affecte le plus souvent une forme biloculaire, en sablier. Une partie de la substance opaque peut demeurer dans la poche susdiaphragmatique, tandis que la poche inférieure évacue

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son contenu. Elle se projette alors sous forme d’une image suspendue le long de la petite courbure de l’estomac, en particulier s’il existe un certain état de laxité du diaphragme.

Il ne sera pas difficile de déterminer la nature exacte de cette image. On remarquera dès l’abord l'absence d’un pédicule étroit et court, comme dans le diverticule souscardiaque ; Si communication il y a, entre la hernie et la grosse tubérosité, elle est large et étalée. La grosse tubérosité apparaît déformée, aplatie et déplacée, attirée vers le haut. Une simple manœuvre permettra de discerner les rapports entre l'estomac et cette image diverticulaire. En faisant exécuter la manœuvre de Chilaïditi (qui consiste à mettre le sujet en inspiration forcée) ou en exerçant une compression manuelle sur l’abdomen, on obtiendra, dans lé cas de hernie diaphragmatique de l'estomac, une ascension dans le thorax, une réplétion et une expansion de la poche sus-diaphragmatique qui précisent ainsi son siège.

b) Le diverlicule œsophagien épiphrénique apparaît comme une poche arrondie à niveau horizontal surmonté d’une bulle d’air : il a une taille et une forme très analogues à celles d’un diverticule sous-cardiaque. Dans l’observation de Bensaude et Dionnet, le diverticule atteignait la taille d’une grosse orange. Mais, fait essentiel, cette image de diverticule est située au-dessus du diaphragme, à la partie terminale de l'œsophage. Un examen en position oblique ou latérale le montrera avec suffisamment dé netteté. On peut encore noter que les plis de la muqueuse gastrique ne se continuent pas dans le diverticule œsophagien épiphrénique. En cas de doute, une œsophagoscopie pourra trancher la question.

II. — Les images pseudo-diverticulaires de l'étage sousdiaphragmatique sont bien plus fréquentes et d’une différenciation beaucoup plus ardue. Des examens répétés en

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oblique, en latéral, en décubitus ventral, dorsal, latéral, seront parfois nécessaires pour arriver à la certitude.

1° Les déformations que l'aérocolie de l'angle gauche est susceptible d'imprimer à l'estomac peuvent prêter à confusion avec le diverticule sous-cardiaque dans des cas assez différents.

a) Lorsque le côlon soulève le corps gastrique, s'y enfonce à la façon d’un coin, lui fait subir un certain degré de rotation ou de bascule, il crée des images classiques, dont l'estomac en cascade et en cornue sont les expressions les plus typiques. La plicature latérale ou frontale d'un estomac en cascade vient parfois se projeter sous forme d’une image opaque suspendue sur le côté gauche de la région cardiaque, ou sur le front de la poche à air. De même, la grosse tubérosité d’un estomac en cornue, basculant et se coudant autour du côlon, retenant de la baryte dans sa coudure, peut se projeter, non plus au-dessus, mais en arrière de l'estomac et réaliser un aspect d'image suspendue au-dessus du niveau opaque du corps gastrique.

b) L’aérocolie de l’angle gauche peut encore constituer, en cas d'estomac en cascade, un ou plusieurs étages successifs où la muqueuse se plisse, se creuse de récessus susceptibles de retenir la baryte et de donner une ou plusieurs images suspendues. Il arrive qu'une de ces images se projette en frontale, en pleine poche à air et en oblique sur la face postérieure, et donne un aspect de diverticule du pôle supérieur. C’est encore le cas lorsque la déformation en cornue est accentuée.

La situation haute de ces images ne permet pas, par le palper, de les faire varier ; mais il suffit de placer le sujet en oblique ou en décubitus pour voir se modifier ou s’effacer ces pseudo-diverticules. D'ailleurs, ces images ne sont pas absolument constantes et fixes, comme celles d’un diverticule véritable, mais varient souvent au cours de

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l'examen. La constatation d’une clarté aérique marquée du transverse et de l'angle colique gauche, doit attirer l'attention sur l'éventualité d'une compression gazeuse de l'estomac et faire rechercher la possibilité d’un estomac disloqué. En cas de doute persistant, un lavement opaque ou linsufflation d’air peuvent rendre compte derrière l’écran de la part prise par le côlon dans la création de cette image.

29 II faut éliminer encore des aspects pseudo-diverticulaires du haut de la petite courbure, produits par une déformation de la poche à air (R. A. Gutmann). En l’absence de toute aérocolie, la portion de la petite courbure immédiatement au contact du cardia peut être modifiée, sans aucune lésion appréciable, et donner un aspect en forme de petite corne pointant vers le bas. Cette formation, en retenant un reste de baryte, peut aisément prêter à confusion avec un diverticule. La palpation en est impossible, vu le siège sous-costal. Mais en examinant attentivement en oblique et en décubitus les rapports de la poche à air avec cette image de récessus sous-cardiaque, on arrive à en déterminer la nature exacte.

39 La dilatation de l'antre cardiaque (décrite par Luschka), due à une insuffisance du cardia par hypotonie musculaire, peut prêter à discussion. Elle donne une image ampullaire sous-diaphragmatique plus ou moins développée. On notera que le bol opaque franchit le cardia sans à-coup, sans marquer un temps d’arrêt. La manœuvre de Chilaïditi ou la compression manuelle de l’estomac font refluer la baryte dans l’œsophage et effacent l’image diverticulaire.

40 La périgastrile par processus inflammatoire ou adhérentiel, par lymphadénie, infection ou néoplasme du voisinage (du foie, de la rate) peut réaliser une image pseudodiverticulaire, parfois d’une discrimination difficile. L'irré-

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gularité, la déformation des contours, jointes à une exploration clinique approfondie orienteront le diagnostic.

50 L’ulcère calleux du pôle supérieur de l'estomac, ulcère juxta-cardiaque ou ulcère de la face postérieure haut situé, représente le problème diagnostique le plus difficile à résoudre. Une niche de Haudeck, bien extériorisée, avec un niveau opaque et une bulle d’air apicale, présente des analogies nombreuses avec un diverticule de la région souscardiaque. Elle peut se former sur le lieu de prédilection de ces diverticules, apparaissant alors comme un récessus rattaché latéralement à l'estomac. Elle peut encore se détacher, après évacuation partielle de la colonne opaque, comme une image suspendue remplie de baryte, au-dessus du nivéau de l’estomac. Son aspect, tant dans le siège que dans la forme et les dimensions, peut être celui d’un diverticule sous-cardiaque.

Pourtant un certain nombre de signes directs et indirects permettront de les différencier.

Tout d’abord le diverticule sous-cardiaque est une « trop belle niche, ronde, souvent grande, avec un niveau net, mobile, souple » (R. A. Gutmann), tandis que la niche de l’ulcère présente une régularité de forme, un déssin des contours bien moins nets. De plus, la mobilité en est nulle; ses parois sont indéformables, rigides, irrégulières et ne permettent pas, comme celles du diverticule, des degrés de distension et de réplétion variables. Le pédicule est aussi bien moins marqué, parfois impossible à fixer. Le dessin des plis de la muqueuse ne se retrouve pas dans le pédicule et sur la paroi de la niche.

Les signes indirects sont, d’une part, cliniques, mais nous savons la valeur relative des symptômes ; d’autre part, d'ordre radiologique. Les ulcères de la petite courbure s’accompagnent de modifications accessoires importantes : rigidité segmentaire, rectitude ou rétraction de la petite

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courbure, incisures spasmodiques de la grande courbure. Aucun de ces signes ne se retrouve dans le cas d’un diverticule sous-cardiaque. Akerlund déjà notait l'absence de tout signe d’atteinte de la paroi gastrique au voisinage de l'implantation du canal diverticulaire et la conservation de sa souplesse, de sa mobilité. Font aussi défaut tous les aspects d’encoches spasmodiques, ou de biloculation pseudo-stricturale.

On a donc suffisamment d'arguments radiologiques pour permettre, dans la plupart des cas, de justifier le diagnostic de diverticule de l'estomac.

60 Les cancers du pôle supérieur (néoplasmes souscardiaques et néoplasmes de la grosse tubérosité) peuvent parfois soulever, eux aussi, un problème radiologique difficile. II s’agit en particulier de récessus creusés au milieu des proliférations néoplasiques et donnant lieu à des images suspendues dans la clarté de la poche à air, après évacuation de la portion supérieure de festomac. Un examen attentif de cette formation pseudo-diverticulaire montrera pourtant une forme étalée en largeur inhabituelle, un concours dentelé irrégulier, rongé, une rigidité et une immobilité insolites.

S'il s’agit d’un néoplasme sous-cardiaque, l'examen en position couchée, montre que l’image diverticulaire s’efface complètement et n'apparaît pas, même en faisant varier les incidences et l’obliquité.

S'il s’agit de cancers de la grosse tubérosité (récemment mis en lumière par A. Cain), une exploration en position de Trendelenburg, dessinant l’image lacunaire à bords déchiquetés du pôle supérieur, fixera le diagnostic.

D'ailleurs, la discussion ne se limite pas simplement aux données de l'exploration radiologique, car le plus souvent les néoplasmes du pôle supérieur entraînent des signes de dysphagie, d’arrêt rétrosternal des aliments, signes qui

font toujours défaut dans les diverticules sous-cardiaques et qui écartent facilement le doute.