PLIS
La forme des diverticules sous-cardiaques est celle d’un petit sac, rattaché à la paroi de l'estomac par un pédicule plus ou moins large. Elle n’est pas toujours immuable, comme le montre le cas de Barsony et Koppenstein, où le diverticule, grand comme une noisette, qui affectait la forme d’un ovale allongé verticalement à . l'expiration, se transformait en un ovale à grand axe transversal à l'inspiration.
‘ Leur taille varie de celle d’un noyau de cerise, d’une noisette, à celle d’une amande, d’un œuf de pigeon. Les dimensions les plus considérables furent notées par Kalbfleisch : 4 cm. de long sur 2 1/2 de large. La moyenne des diamètres est de 2 cm. 1/2. Le pédicule mesure de 1/2 à 1 cm. 1/2, et sa largeur est variable.
L'orifice gastrique du diverticule, visible à l'ouverture de l'estomac, est circulaire, de la taille d’une lentille ou davantage : il aurait permis l'admission de la pulpe de l'index dans un cas de Gutzeit et Kuhlmann. Les plis de la muqueuse ne sont pas interrompus à son niveau ; ils pénètrent sans déviation dans le canal, formant autour de l'orifice une image étoilée.
Les diverticules sous-cardiaques se détachent nettement et librement de la paroi de l'estomac, leur mobilité n’est limitée que par le rayon de leur pédicule. Ils sont libres de toute connexion avec le péritoine, le diaphragme et les organes du voisinage. e
Macroscopiquement, les diverticules se présentent comme de petites formations arrondies, en forme de poche ou de doigt de gant ; leur aspect extérieur n'offre aucune différence avec celui de l’estomac, au point de vue apparence et couleur. Il est arrivé, qu’à l’autopsie ou à l'opération, on n’ait pas retrouvé trace du diverticule, pourtant bien isolé aux rayons X. C’est là un cas fréquent, signalé au cours d'interventions par Bell et Golden, Barsony, Lawson,
Koppenstein, au cours d’une autopsie par Fleischner (1).
Une petite manœuvre peut réussir à les mettre en évidence : en exerçant une pression modérée sur le pôle inférieur de l'estomac, on peut parfois provoquer leur saillie. On peut aussi, comme Fleischner, essayer de trouver par une palpation attentive le point de la paroi plus facilement dépressible, qui correspond au diverticule.
Au point de vue microscopique, les diverticules souscardiaques sont des diverticules partiels ou totaux. La plupart du temps, le diverticule est du second type, comprenant dans sa paroi les trois tuniques de l'estomac. Dans un certain nombre de cas, la musculeuse fait défaut et les diverticules se composent uniquement de la muqueuse et de la séreuse. C'est ce que Emery décrit sous le nom de « hernia mucosa » et qu'il représente comme une évagination de la muqueuse à travers une brèche locale de la musculeuse, évagination venant ensuite se coiffer de la séreuse. Dans d'autres Cas, la musculeuse n'est absente que sur le fond, où la paroi est très mince, tandis que le corps du diverticule comprend les trois couches au complet, Ce sont là des formes de transition entre les diverticules totaux et partiels.
Selon Akerlund, l'atrophie des tuniques est très fréquente dans les diverticules sous-cardiaques ; la musculeuse s’atrophie, la muqueuse et la séreuse restent intactes, mais s’amincissent en proportion notable.
L'examen histologique n'a identifié aucun élément particulier. La constitution histologique du diverticule ne diffère pas de celle de la muqueuse et de la séreuse de l'estomac, mais la muscularis mucosae et la sous-muqueuse sont parfois très peu développées et la musculeuse peut faire défaut.
(1) Rappelons qu'il est arrivé fréquemment que le chirurgien, de même, n'ait pu retrouver les diverticules duodénaux identifiés à leon radio-
ogique,
Cet examen sera utile, en tout cas, complémentaire, dans les cas de myomes diverticulaires, signalés par Clèvé et PusKepellies, que l’on pourrait confondre avec une formation congénitale. Leur centre peut se résorber ou s’éliminer, se creuser d’une cavité et évoquer ainsi l’image d’un diverticule. Mais l'épaisseur, la consistance des parois orienteront vers le diagnostic de myome que l’examen d’une coupe histologique confirmera, le cas échéant,
L'évolution anatomique des diverticules sous-cardiaques semble extrêmement réduite. Ils n’ont été observés qu’à un âge avancé. Leur accroissement en volume n’a jamais été constaté. Barsony et Koppenstein ont retrouvé un diverticule inchangé au bout de 2, puis de 6 années, Bell et Golden au bout de 10 années.
On n’a jamais signalé de réactions inflammatoires péridiverticulaires, ni d'accidents aigus : volvulus, torsion du pédicule, perforation. d
Gutzeit et Kuhlmann ont publié un cas de diverticulite qui reste très sujet à caution.
La transformation néoplasique d’un diverticule par contre a été nettement établie par les observations de Mayo et de Mellon. Ils trouvèrent à l'examen des pièces opératoires des signes de cancérisation pariétale, Voici l'étude histologique du diverticule réséqué par Mellon :
« muqueuse intacte mais épaissie. Infiltration diffuse « et généralisée de cellules rondes. Tubes glandulaires « hypertrophiés formant par endroit des dilatations (kÿstes « de rétention) gorgées de cellules polymorphes et poly- « nucléées. Dans la profondeur de la muqueuse, tubes à cel- « lules ét noyaux hyperchromatiques.
« Diagnostic : état précancéreux. »
L'évolution anatomique des diverticules sous-cardiaques semble, en somme, dans l'immense majorité des cas, anodine
G. Guthmann 4
ED
et se maintenir indéfiniment dans un état stationnaire ; la dégénérescence néoplasique demeure exceptionnelle argument de valeur, comme nous le verrons, dans la question du traitement chirurgical des diverticules de l’estomac.
