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Thorel et Zahn, la région sous-cardiaque serait soumise à des efforts exceptionnels. Point de départ de la « Magenstrasse », elle subit le premier contact, violent, des aliments à leur passage dans l'estomac. Le bol alimentaire propulsé par les contractions énergiques de l’œsophage fait irruption dans le corps gastrique et vient frapper la paroi avec une certaine brutalité, pour s'engager ensuite le long de la petite courbure. Ce seraient ces chocs répétés qui produiraient finalement l’évagination pariétale.

Fleischner apporte à l’appui de cette théorie un argument radiologique : il a vu, dans deux cas, le jet de baryte venir frapper directement l’orifice du diverticule et la première bouchée opaque le remplir dès l’abord. Koppenstein a fait une constatation identique et se rallie à la même thèse.

Cette théorie de la projection alimentaire et de la surpression locale a suscité de vives critiques. Entre autres Laurell conteste le rôle primordial que Fleischner et Koppenstein font jouer au choc pariétal. Il a observé, en effet, derrière l'écran que le bol opaque ne se précipitait jamais avec force ou violence dans l'estomac, même quand il s'agissait de liquides. La bouillie semi-liquide est laminée au passage du cardia sous forme d’un ruban continu et en cas d’arrêt s’enroule en tortillons. Même la baryte liquide ne se déverse pas dans l'estomac avec force vive, comme jaillissant d’un tuyau, mais coule lentement le long des parois. D'ailleurs la violence du débit ne joue pas de rôle, car que la substance opaque coule avec force ou avec lenteur, le diverticule se remplit de la même façon et dans la même mesure.

Laurell remplace la notion de pression intra-gastrique par celle de sous-pression sous-diaphragmatique. Il se produirait, à la station debout, une chute de pression dans l'étage supérieur de l'abdomen. Cette dépression serait plus marquée chez la femme à paroi plus lâche, à sangle moins

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eflicace, ce qui expliquerait la plus grande fréquence des diverticules chez la femme. II fait jouer un rôle adjuvant à l'augmentation temporaire de la pression intra-gastrique, lors des contractions énergiques de l'estomac en état de réplétion.

b) Les diverticules sont secondaires à une diminution de résistance de la paroi gastrique. Cette faiblesse pariétale est attribuée à deux causes différentes, selon les auteurs.

Les uns, comme Fleischner, Gutzeit, Koppenstein, s'appuient sur la disposition anatomique des fibres musculaires longitudinales. Au voisinage du siège habituel des diverticules, sous le cardia, sur le haut de la petite courbure, la couche externe longitudinale de la musculeuse se sépare en deux faisceaux d'importance inégale : l'un allant vers la petite courbure, l’autre plus fourni vers la grande courbure. Cette formation en V constitue « la cravate de Suisse ». Entre ces deux faisceaux se crée donc un hiatus où la couche interne circulaire est presque à découvert, dépourvue du soutien que lui fournit son doublage par la couche externe. Il y a donc [à un point de moindre résistance locale, sur lequel peut venir s’exercer la pression intra-gastrique (la projection alimentaire, pour la plupart des auteurs). Celle-ci est susceptible de provoquer la hernie, à travers une brèche de la musculeuse ainsi affaiblie, d’une partie circonscrite de la muqueuse, évagination qui, selon qu’elle se coiffe simplement de la séreuse ou en plus de fragments de la musculeuse, constituera un diverticule partiel ou total: Comme facteur accessoire, on a fait intervenir le processus de stagnation et de décomposition alimentaire qui se produirait dans ce fécessus (Fleischner).

Le rôle primordial attribué par ces auteurs à lhiatus de la cravate de Suisse est accordé par d’autres, comme Hirsch et Handtmann, à la présence dans la paroi de points d’entrée des paquets vasculaires : artère coronaire stomachique, artères tubérositaires pour la région du