TRAITEMENT CHIRURGICAL
La question de l'intervention dans les diverticules de l'estomac est très débattue. Si elle ne se pose pas pour les diverticules acquis, post-opératoires ou post-inflammatoires, qui réclament tous la main du chirurgien, des divergences de vues très prononcées se sont élevées au sujet du traitement chirurgical des diverticules sous-cardiaques et pré-pyloriques. Certains, avec Bell et Golden, réclament la résection prophylactique des diverticules prépyloriques ; d’autres, comme Mellon et ses élèves, l’étendent à tout diverticule quel qu’il soit. Ces derniers considèrent que les diverticules gastro-intestinaux sont un terrain prédestiné à la transformation maligne. Les premiers, eux, craignent surtout la tendance cancérigène bien connue des tissus embryonnaires, tel que le parenchyme pancréatique, que l’on retrouve avec tant de fréquence dans les diverticules pré-pyloriques, tout en reconnaissant qu’il n’en à jamais été rapporté d'observation.
Les plus nombreux (Barsony, Koppenstein, Emery, Kalbfleisch) considèrent que la prédisposition au néoplasme des diverticules de l'estomac est encore à démontrer et que la rareté des observations de transformation cancéreuse d’un diverticule et la bénignité de l’évolution anatomique dans l'immense majorité des cas, ne justifient pas une intervention systématique et prophylactique. Ils réservent l'opération à certaines indications bien limitées : devant l'échec des traitements médicaux chez des malades souffrant beaucoup, en cas de diverticulite, ou lorsque des symptômes généraux et fonctionnels peuvent éveiller le soupçon d’une transformation néoplasique du diverticule.
Mais poser l'indication opératoire n’est pas encore avoir résolu le problème. Il ne faut pas oublier, en effet, que l’ablation d’un diverticule sous-cardiaque n’est pas tou-
jours chose aisée. Son siège dans une région haut située, d'accès et de mobilisation difficiles, en rend parfois la Chirurgie pénible et même impraticable, comme dans le cas de Bell et Golden.
D'autre part, le cas est fréquent de diverticules nettement visibles à la radioscopie, introuvables à la laparotomie par la vue et la palpation, et qu'on retrouve ensuite à nouveau à l'examen radiologique. C’est ainsi qu’Akerlund, Lawson, Barsony, Koppenstein, Bell et Golden (dans 3 cas) durent refermer la paroi sans avoir pu réséquer le diverticule qu'ils se proposaient d'enlever. Certains artifices peuvent se montrer utiles : la compression large du pôle inférieur de l'estomac peut faire apparaître le diverticule, qui fait alors saillie sous forme de cupule ou de doigt de gant.
De plus, la résection du diverticule n’est pas nécessairement suivie de la cessation des troubles pour lesquels on était intervenu, comme chez la malade de Barsony, dont les troubles persistèrent avec une égale intensité, malgré la suppression opératoire du diverticule sous-cardiaque.
Il nous semble donc nécessaire de se montrer très circonspect en matière de chirurgie des diverticules de l’estomac. Si les diverticules acquis sont pour la plupart de son domaine, son champ d'action dans les diverticules congénitaux doit être restreint et limité à des éventualités bien précisées. Nous sommes de l'avis d'Emery : il faut laisser les diverticules « tranquille ».
Conclusions.
I. — Les diverticules de l'estomac sont des malformations rarement signalées, constituées par l’évagination d’une partie circonscrite de la paroi gastrique. Ils affectent la forme d’un sac plus ou moins arrondi, s’ouvrant directement dans la cavité de l’estomac.
IT. — D'après leur siège, on est amené à distinguer deux catégories de diverticules : les diverticules sous-cardiaques (encore appelés diverticules juxta-cardiaques) et les diverticules pré-pyloriques.
III. — Les diverticules sous-cardiaques demeurent dans la grande majorité des cas latents et cliniquement muets. Leur symptomatologie, quand il en existe, est essentiellement une symptomatologie d'emprunt, liée le plus souvent à une lésion organique coexistante. II semble pourtant que les diverticules, dans un petit nombre de cas, soient capables par eux-mêmes de donner lieu à des manifestations cliniques.
IV. — Le diagnostic des diverticules sous-cardiaques est impossible à établir sur les seules données cliniques : uniquement l’examen radiologique peut révéler l’existence d’un diverticule du vivant du malade.
