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Pour Barsony, les diverticules de l'estomac sont très rares dans les deux premiers décennaires de l'existence : ils deviennent plus fréquents dans le troisième et se voient surtout au cours du quatrième et cinquième décennaire.

Laurell signale comme exceptionnelle la présence d’un diverticule juxta-cardiaque chez une jeune femme de 18 ans. Il en voit la raison dans la rareté des examens radiologiques dans le jeune âge — mais les anatomo-pathologistes n’en auraient constatés, eux aussi, qu’à l’âge adulte: C’est là un fait remarquable et qui a son importance, comme on le verra en étudiant la pathogénie de l’affection.

La classification étiologique des diverticules de l’estomac a peu varié. Il était classique, jusqu’à la publication d’Akerlund, de distinguer diverticules fonctionnels et diverticules organiques. Akerlund élimina de la classification la notion des diverticules fonctionnels comme erronée et dénuée d’existence, pour n’y maintenir que les diverticules organiques.

Il nous paraît utile d'exposer briëvement ce problème des diverticules fonctionnels qu’'Akerlund a eu le mérite d’éclaircir et de supprimer à la fois.

De Quervain, puis Schlesinger, Stierlin, et Zehle avaient observé chez des porteurs d’ulcères gastro-duodénaux, à l'examen radiologique, des formations diverticulaires se détachant de la petite courbure de l’estomac ; mais lors de l'intervention, ils n’en avaient pas trouvé trace. Ils en conclurent qu’il devait s’agir de diverticules fonctionnels, transitoires. Pour de Quervain, la cause en était une parésie localisée de la paroi gastrique par névrite du vague, imputable à un ulcus ancien. Schlesinger, Zehle, les attribuaient à l’existence de « spasmes tangentiels » à distance, détachant une calotte circonscrite de l’estomac et qui seraient dus à un ulcus duodénal, formant épine irritative.

Akerlund contesta l’existence de diverticules fonctionnels de l’estomac. À l’aide d'examens radiologiques en

ÉLRTEN es

position oblique et latérale, il démontra qu'il s'agissait là de véritables diverticules, mais originaires de la portion terminale, rétro-gastrique du duodénum ou de la région de la flexure duodéno-jéjunale. Ces diverticules, pédiculés et mobiles, projetés sur le plan de la petite courbure, pouvaient donner le change et être pris pour des diverticules de l’estomac. Une vérification anatomique lui permit de prouver le bien-fondé de sa thèse. Ultérieurement d’ailleurs, Schlesinger et Zehle se rallièrent à l’opinion d’Akerlund, généralement admise de nos jours.

Akerlund ne maintint donc de la classification classique que les diverticules organiques.

Parmi eux, il distingua les diverticules acquis et les diverticules congénitaux.

Les diverticules acquis reconnaissent des causes multiples. On a pu incriminer l’action d’un corps étranger intra-gastrique, tel le trichobezoar (1) de Schulten, qui provoqua un volumineux diverticule de l’estomac.

Dans d’autres cas, il s’agit de diverticules consécutifs à une intervention chirurgicale sur le corps gastrique, où le plus souvent de diverticules secondaires à un processus inflammatoire de voisinage.

Une opération sur l'estomac peut amener la formation ultérieure d’un diverticule : il en fut ainsi pour le malade d’Akerlund qui, après une gastro-entérostomie postérieure pour ulcère duodénal, présenta l’image radiologique d’un diverticule de la grande courbure et chez qui la réintervention montra un diverticule uniquement constitué par la muqueuse et la séreuse ayant passé à travers une brèche locale de la musculature. Koppenstein vit, après pylorectomie et anastomose termino-latérale, apparaître un

(1) Rappelons que le trichobezoar est formé par une masse de cheveux déglutis, agglutinés dans l'estomac et susceptible de se comporter comme une véritable tumeur intra-gastrique.

RC NEA

petit diverticule sur la petite courbure juste au-dessus de l’anastomose. Gutzeit et Kuhlmann signalent un diverticule de la face antérieure de la petite courbure après gastroentérostomie. Dans ces cas, il n’existait ni adhérences, ni réactions inflammatoires au niveau du diverticule. Il faut donc admettre qu'il s'agit de formations passives, purement dynamiques, sur la nature desquelles n’ont été proposées que de très vagues explications.

Par contre, dans l’observation de Bell et Ross Golden, des adhérences post-opératoires expliquaient la présence d'un diverticule survenu après une gastro-entérostomie pour ulcère.

Le même facteur peut intervenir dans d’autres circonstances. Lorsqu'une inflammation du voisinage atteint la paroi gastrique, elle peut réaliser un véritable diverticule par traction. Ce sont les plus anciennement connus, relevés sur des autopsies dès 1893, par Tilger, Thorel, Heubel. Le processus primitif infectieux était soit une cholécystite chronique (Tilger) avec pancréatite (Bell et Gordon), soit une péri-gastrite avec connexion au pancréas (Heubel), à la rate (Ronneaux), soit encore une lymphadénite postérieure lombaire (Nauwerk, Heubel, Thorel).

Ces réactions inflammatoires, contractant des adhérences avec le corps gastrique, aboutissaient à des rétractions cicatricielles vicieuses. Celles-ci exerçaient, par la suite, des efforts continus de tiraillement sur la paroi de l'estomac et finissaient par constituer un diverticule.

Cette dernière catégorie de diverticules, auxquels on peut joindre le cas de Bell et Ross Golden, reconnaît la même étiologie que les diverticules de l’œsophage et, par analogie, on les dénomme souvent « diverticules par traction ».

Ils s'opposent en cela fondamentalement aux diverticules congénitaux que nous étudierons par la suite et

G. Guthmann 2

HR

auxquels on a souvent appliqué, en contre-partie, le nom de « diverticules par pulsion ».

Les diverticules congénilaux constituent la catégorie la plus nombreuse et la plus importante des diverticules de l'estomac. On groupe sous ce nom tous les diverticules observés dont on ne peut faire dériver l’origine ni d’un facteur mécanique, ni d’un processus inflammatoire. Si cette origine congénitale est admise sans contestation pour les diverticules pré-pyloriques, nous verrons que nombre d’auteurs refusent de l’étendre aux diverticules sous-cardiaques.

Tôt déjà, on avait noté le siège de prédilection de ces diverticules congénitaux :

a) sur la région de la petite courbure avoisinant le cardia (région para-cardiaque de Handtmann) ;

b) sur la région située dans le voisinage du pylore (pars prae-pylorica de Thorel).

Pourtant, il faut attendre la publication de Fleischner pour voir différencier ces deux formations topographiques et attribuer à chacune son individualité. A la lumière des quatre observations d’'Akerlund et de ses deux cas personnels, il isola nettement les diverticules de la région cardiaque, « kardianahe Divertikel », diverticules juxtacardiaques ou sous-cardiaques, et les sépara des diverticules pré-pyloriques au point de vue tant clinique que anatomopathologique et pathogénique.

Les diverticules congénitaux se divisent donc actuellement en deux catégories bien tranchées : les diverticules sous-cardiaques et les diverticules pré-pyloriques. Nous verrons par la suite qu’à tous les points de vue cette distinction se justifie.

On a été amené à introduire une autre notion de différenciation, commune aux deux catégories.

Se fondant sur la présence complète ou partielle des

trois couches normales de l'estomac (muqueuse, musculeuse, séreuse) dans la paroi du diverticule, on a distingué les diverticules dits faux, qui ne comprennent qu’une ou deux de ces tuniques (la plupart du temps muqueuse et séreuse) et que Berg et Emery ont appelés « des hernia mucosa », et des diverticules vrais, dont l’enveloppe est formée des trois tuniques gastriques au complet. Il nous semble plus logique d’adopter la nomenclature de Handtmann, qui appelle ces derniers des « diverticules totaux », et de nommer par opposition « diverticules partiels » les diverticules dits faux. Il est d’ailleurs à noter que ceux-ci sont, en réalité, le plus souvent des diverticules totaux dont un des éléments a subi une atrophie presque complète, mais dont un examen approfondi peut encore retrouver des traces.

Nous nous proposons d'étudier dans des chapitres distincts les diverticules sous-cardiaques et les diverticules pré-pyloriques.

Observation.

Le 15 mai 1934, L... René, vient consulter à l'Hôpital Saint- Antoine, dans le service du Dr Cain. Cet homme, âgé de 41 ans, employé des chemins de fer, présente depuis un an une douleur épigastrique survenant vers 9 heures et 16 heures, rarement la nuit.

C’est une douleur siégeant dans l’épigastre, très vive, de caractère transfixiant, avec des irradiations diverses. Elle présente des paroxysmes durant plusieurs heures, que les poudres calmantes ou absorbantes n’atténuent que fort peu. Ces crises douloureuses ne sont jamais suivies de vomissements, mais sont accompagnées par moment de renvois aigres et acides.

Il n’a jamais été noté d’hémorragie.

La douleur est nettement post-prandiale ; le malade ne souffre jamais à jeun, il n’a jamais eu de fringales pénibles.

Il ne présente aucun trouble dysphagique, pas de sensation d'arrêt rétro-sternal, de plénitude gastrique douloure use.

Par contre, le malade se plaint d’avoir perdu l’appétit : il a maigri de 7 kilos en un an.

L’intestin fonctionne normalement.

Le malade n’a jamais observé d'’ictère.

C’est un homme très sobre, sans trace d’éthylisme.

Il n’a suivi jusqu’à présent aucun régime. Aucun traitement par des poudres n’a encore amélioré son état.

À l'examen physique, on se trouve en présence d’un homme de bonne corpulence. Paroi abdominale adipeuse, mais souple ; la palpation ne décèle aucune sensibilité à l’épigastre.

Le foie n’est pas augmenté de volume ni sensible.

On pratique un examen radiologique.

En station verticale, on ne constate aucune stase œsophagienne, aucun trouble du transit cardio-œsophagien. Le remplissage est

hypotonique. La substance opaque coule doucement le long de la petite courbure. La baryte décante en un bas-fond élargi. Le corps gastrique est souple, se dilate régulièrement sans modification des courbures. La cinésie est active et aboutit à une évacuation rapide qui rend visible un bulbe régulier, bien injecté, sans déformations.

Pas de liquide à jeun, pas d’hypersécrétion au Cours de l’examen.

En décubitus dorsal et ventral, on ne met en évidence aucun fait nouveau. Le pôle supérieur se remplit bien, ne présente pas d'image anormale.

Les diverses explorations debout et en position couchée semblent donc donner une image gastro-duodénale normale.

Mais en remettant le malade debout derrière l’écran, on découvre que dans la poche à air gastrique, dont les contours sont normaux, juste au-dessous du cardia, se projette une tache opaque, régulière, à niveau horizontal, en forme de nid de pigeon. Distincte de la substance opaque qui occupe le reste du corps gastrique, elle se détache nettement dans la plage claire du pôle supérieur.

On fait pivoter le malade vers la gauche, et on voit, au fur et à mesure qu'il passe en station laté ale, la formation opaque se séparer et apparaître comme distincte de la paroi gastrique. Elle se présente en position oblique antérieure gauche et droite comme un sac allongé en forme d’œuf, appendu à la face postérieure, au voisinage de la petite courbure à quelques centimètres au-dessous du cardia. Il se projette avec précision en dehors du corps gastrique auquel ii n’est plus relié que par un court et mince pédicule. Ses contours sont nets, réguliers, souples ; il présente un niveau opaque horizontal surmonté d’une bulle d’air (fig. I).

En décubitus dorsal, en position de Trendelenburg, le recessus apparaît distinctement. Il est rempli en totalité, ses bords se dessinent clairement ; son pédicule se détache à angle droit de Popacité qui occupe tout le pôle supérieur (fig. IT).

En décubitus ventral, on a la même image, mais plus nette encore, la tache opaque contrastant avec la clarté de la poche à air qui persiste sous le cardia dans cette position (fig. I).

Revu debout, on a la même image que précédemment, sans aucun signe d'évacuation du recessus. L’estomac a évacué presque complètement le repas baryté. Le fonctionnement pyorique est normal.

L'examen des clichés radiographiques précise les données de la

DT

radioscopie et permet de noter la continuation des plis de la muqueuse gastrique dans la lumière du pédicule et l'intégrité de la paroi de l’estomac à son point d’insertion.

Le tubage gastrique donne, avant histamine, une réaction de Tôpfer très légèrement positive.

Après injection d’histamine, le chimisme donne les chifires suivants :

Acule ChlorHydrique. 2.200200. 0,87 AUÉAGIRE HORAIRES EEE RAR SRE TE 1,23 T Avide ChIOTRYArIqUe® 220. eur 1,23 SU Acidité totale En PRE CNE AE 2,04 T Acide chlorhydrnque etre tree 1,16 FM AGIdité DobAlere SM AE NEA 175

c’est-à-dire un chiffre sensiblement normal.

L'examen hématologique fournit des chiffres normaux.

Sur les données radiologiques, on porte le diagnostic de diverticule sous-cardiaque. La fixité de l’horaire et le caractère des douleurs avaient d’abord fait pencher vers l’idée d’un ulcère gastrique ou duodénal. Toutefois, on élimine la possibilité d’une niche ulcéreuse, étant donné la netteté des contours, la persistance des plis dans le pédicule et l'intégrité de la muqueuse au voisinage de son insertion.

Il est remarquable que le sujet ait été soulagé très rapidement par le traitement que nous avons l'habitude d’instituer dans le cas d’un ulcère gastrique ou duodénal : à savoir la prise le matin à jeun, de 20 grammes de sous-nitrate de bismuth et l’absorption de X gouttes de teinture de belladone à chaque repas. Dès les premiers jours du traitement, les douleurs disparaissent, l'appétit reprend, le poids augmente, le sujet accuse un bien-être qu’il ne connaissait plus depuis longtemps.

Nous avons voulu revoir le sujet et compléter notre examen par la recherche d’une diverticulose duodénale ou sigmoïdienne associée, encore que le sujet ne présentât aucun trouble.

Un lavement opaque ne décela aucune trace de diverticules du côlon, mais montra l’existence d’un dolichocôlon. La présence de diverticules duodénaux ne fut pas notée.

Les diverticules sous-cardiaques.