SYMPTÔMES CLINIQUES

Dans la grande majorité des cas, les diverticules de la région sous-cardiaque n’ont aucune expression clinique, ne présentent aucune manifestation symptomatique. Cliniquement muets, ils ne sont découverts que par hasard, au cours d’une opération ou d’un examen radiologique. La tolérance du diverticule, au point de vue cardio-œsophagien et gastrique, sa latence fonctionnelle, constituent un caractère seméiologique dont de nombreux auteurs ont relevé l'importance.

Le plus souvent le diverticule sous-cardiaque se présente comme une malformation, sans retentissement sur le fonctionnement cardiaque ou gastrique, sans action réflexe à distance.

Il n’en existe pas moins un certain nombre de cas qui s’accompagnent de signes cliniques. Ces symptômes sont de tout ordre, et rien n’est plus vaste, plus vague et plus imprécis que les troubles au cours desquels on a rencontré un diverticule de la région sous-cardiaque. A côté de troubles gastriques très divers, on a noté dans certains cas des manifestations purement intestinales ou abdominales, constituant tout le tableau clinique.

Les manifestations gastriques sont de loin les plus fréquentes. Ce sont, en général, des troubles banaux et vagues, des sensations de pesanteur, de plénitude gastrique

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post-prandiales (Beutel et Mahler, Mellon), des brûlures d'estomac avec pyrosis (Ravenel), des éructations gazeuses gênantes. Parfois, ces phénomènes sont un peu plus accusés, constitués par des régurgitations muqueuses abondantes (Ravenel), des vomissements alimentaires, des sensations douloureuses passagères après les repas, facilement soulagées (Gutzeit et Kuhlmann, Thompson).

Dans d’autres cas, l’expression clinique est plus nette, forme un ensemble symptomatique cohérent, parfois même un syndrome typique. Akerlund, Emery, Jonas, Barsony et Koppenstein ont ainsi rapporté des histoires caractéristiques d’ulcère gastro-duodénal : caractère violent des douleurs, horaire tardif, parfois nocturne, périodicité nette des crises douloureuses, action des traitements classiques, etc. Le malade observé par nous présentait des symptômes analogues. Bell et Golden virent même un de leurs malades faire, au cours d’une crise douloureuse ulcériforme, une petite hématémèse de sang rouge. Un épisode identique se termina chez un malade de Barsony par le rejet de sang en petite quantité. Une hématémèse avait été signalée dans les antécédents dans un des cas d’Akerlund.

Les troubles, d’autrefois, ressemblent à ceux de la cholécystite chronique : troubles dyspeptiques, nausées, vomissements, endolorissement de la région sous-costale droite, parfois même constatation d’une légère sensibilité de l’hypocondre droit.

Les symptômes extra-gastriques se réduisent, soit à des troubles abdominaux vagues : flatulence, ballonnement, points douloureux errants (Hurst et Briggs), soit à une perturbation fonctionnelle de l'intestin : diarrhée (Gutzeit et Kuhlmann), constipation avec présence d’hémorroïdes (Barsony et Koppenstein). Par contre, le malade de Kalbfleisch présentait une douleur dans la fosse iliaque droite, douleur sourde, continue, exacerbée par leffort ou

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la marche, s’accompagnant de ballonnement épigastrique et abdominal, sans relation avec les repas, rappelant en bien des points une histoire d’appendicite chronique.

L'existence du diverticule sous-cardiaque semble donc pouvoir se traduire par une multitude de signes cliniques, se présenter comme un facteur sérieux de perturbation gastro-intestinale. On serait tenté, au premier abord, d’imputer au diverticule l'ensemble de ces symptômes, de voir en lui la cause des troubles qu’accusent les malades.

Pourtant, est-on fondé à admettre cette causalité ?

Si l’on veut bien intégrer le diverticule sous-cardiaque dans le cadre plus général des formations diverticulaires que l’on peut observer à toutes les hauteurs du tractus digestif, on doit se rendre compte que cette manière de penser ne peut s’appliquer à la totalité des faits. Ces formations, qu’elles soient œsophagiennes, duodénales, jéjunales, coliques, offrent en effet ce caractère commun, primordial, d'évoluer avec une latence absolue pendant une période plus ou moins longue, parfois durant toute l’existence, et de ne donner lieu à une manifestation subjective, à des Signes cliniques qu'à un moment donné, à la suite de poussées inflammatoires (diverticules siÿgmoïdes) ou de troubles fonctionnels (diverticules de l’œsophage). C’est à ce moment seulement que les diverticules trouvent leur expression clinique.

Le diverticule sous-cardiaque ne fait pas exception. On conçoit, en effet, qu’un processus pathologique puisse se développer dans le récessus ou à son orifice, et se traduise par des signes cliniques. En pareil cas, il serait légitime de rattacher à ces lésions surajoutées les symptômes accusés par les malades. Il faudrait donc admettre que dans tous les cas où à l’occasion de troubles gastro-intestinaux, on découvre un diverticule sous-cardiaque, un accident pathologique, dont ils seraient la manifestation clinique, soit intervenu dans l’évolution du diverticule : diverticulite,

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ulcération, perforation du diverticule, torsion du pédicule, etc. Cette explication qui serait satisfaisante, puisqu’elle accentuerait encore les analogies entre les diverticules sous-cardiaques et les autres diverticules, attend encore sa preuve. Dans les observations publiées, nous n’avons pu relever aucune constatation permettant de supposer qu’un processus pathologique s’était développé au niveau du diverticule. C’est uniquement, nous le verrons, en se fondant sur certaines constatations cliniques et thérapeutiques et en l’absence de lésions associées, qu’on a pu dans quelques cas être conduit à incriminer directement le diverticule dans la genèse des troubles.

Nous venons de parler de lésions associées ; c’est qu’en effet tous les auteurs s'accordent pour signaler, chez les porteurs de diverticules de l'estomac, l’existence de lésions les plus diverses, sans connexion avec le diverticule et parfois très distantes. Ces lésions seraient responsables, elles seules, des signes cliniques. Ainsi Barsony, ayant noté dans 200 cas de diverticules de la partie supérieure du tube digestif leur co-existence presque constante avec une autre lésion organique, conclut par le conseil de ne pas rattacher la symptomatologie au diverticule, mais. d’en chercher la cause ailleurs, tout au long du tractus digestif. Emery, Bell et Golden, Koppenstein font les mêmes constatations et insistent sur la nécessité d’un examen approfondi de l’appareil digestif, en cas de troubles cliniques importants, pour rechercher une affection concomittante.

En effet, dans la plupart des cas dont nous avons connaissance, on à pu retrouver une telle lésion associée.

Un ulcus duodénal était à l’origine des syndromes épigastriques typiques présentés par les malades de Berg, Emery, Akerlund, Bell et Golden, Barsony et Koppenstein.

Les trouhles dyspeptiques, les nausées, les douleurs de

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l’hypocondre droit s’expliquaient par la présence d’une cholécystite chronique dans les cas de Berg, Bell et Golden, Lawson, Barsony et Koppenstein.

Une appendicite chronique créait les troubles de l’état général et les crises douloureuses de la fosse iliaque droite dont souffraient les malades de Lawson, Kalbileisch, Bell et Golden. |

La gastroscopie montrait une gastrite chronique atrophique dans le cas de Gutzeit et Kuhlmann.

Une preuve indirecte du rôle primordial que ces lésions jouent dans la constitution du syndrome clinique est donnée par l'épreuve thérapeutique. En effet, le traitement médical et surtout chirurgical, dirigé contre ces affections, peut amener la disparition complète et persistante des signes cliniques, être suivi de la cessation totale des troubles accusés par les malades. T1 est donc logique de rattacher ces symptômes uniquement à ces affections, bien plutôt qu’au diverticule. C’est ainsi que l’appendicectomie (Lawon, Berg), la cholécystectomie (Bell et Golden), le traitement ou la résection de l’ulcère supprimèrent tous les malaises. Les malades, tout en gardant leur diverticule, ne conservaient plus aucun des troubles antérieurs.

Il est donc bien établi, actuellement, que dans la plupart des cas, coexiste avec le diverticule une affection toute différente et souvent éloignée à laquelle il est plus conforme à la vérité clinique de rattacher les signes que l’on aurait pu être tenté d’imputer au diverticule. Certains auteurs ont donc fait de la recherche systématique des causes extra-diverticulaires des symptômes une règle absolue et posent en dogme que le diverticule sous-cardiaque n’a pas d’expression clinique.

Nous serons moins catégoriques, plus modérés dans nos affirmations. Certes, la constatation d’une telle cause est d’une fréquence impressionnante, mais il n’en reste pas

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moins un certain nombre de cas qui échappent à cette règle, Aucun facteur extrinsèque n’a pu être retrouvé et incriminé dans quelques observations : radioscopie, radiographie, cholécystographie, exploration clinique sont demeurées négatives.

Certaines crises douloureuses ulcériformes de l’épigastre n’ont pu s'expliquer par la découverte d’un ulcère gastroduodénal ni par aucune autre lésion, comme dans les cas de Jonas, Akerlund et dans notre cas personnel.

Ravenel, Thompson ne réussirent pas à mettre en évidence de lésion autre que le diverticule, comme responsable des sensations pénibles épigastriques avec vomissements, accusées par leurs malades. La malade de Bernstein souffrait depuis six mois de crises douloureuses très violentes dans la région dorsale droite, irradiant dans l'hypocondre droit et l’épigastre ; elles survenaient irrégulièrement, sans périodicité, surtout de nuit, et s’'accompagnaient de nausées et de vomissements.

L'examen radiologique ne montra qu’un diverticule sous-Cardiaque sans autre lésion organique décelable. La cholécystographie fut normale.

Dans deux cas, des hématémèses abondantes, répétées, ne purent être attribuées qu’à la présence du diverticule. L'exploration radiologique et l'intervention opératoire prouvèrent, dans les cas de Sutherland et de Brown, l’intégrité totale du reste du tractus digestif et ne permirent pas de mettre en évidence une origine extra-diverticulaire des hémorragies.

Ces constatations ne nous permettent donc pas d'adopter l'avis, trop catégorique à nos yeux, des auteurs allemands et américains, et de poser en règle la tolérance et la latence absolues des diverticules sous-cardiaques. Nous admettrons avec eux que, dans la grande majorité des cas, il en est ainsi; nous admettrons aussi qu’en présence d’un syn-

drome clinique, il s’agit le plus souvent d’une symptomatologie essentiellement d'emprunt. Mais nous croyons d'autre part que les diverticules par eux-mêmes sont capables d’avoir une expression clinique. Malheureusement, cette opinion manque de bases radiologiques et anatomiques. À notre connaissance, on n’a pas encore assisté à la modification de l’image radiologique. Les contours demeurent toujours nets, la cavité diverticulaire garde le contact de la substance opaque dans toutes ses parties, la muqueuse gastrique au voisinage de l’orifice ne cesse pas d’être bien dessinée, même dans les cas où les sujets accusent des troubles accentués. Et d’autre part, aucune observation ne relate de réactions inflammatoires ou d’autres altérations dans la paroi du diverticule enlevé lors d’une intervention ou d’une autopsie.

Ce n’est qu’en se fondant sur une impression clinique, que renforcent les constatations faites à propos des autres diverticules du tube digestif, qu’on est conduit à accorder au diverticule lui-même une possibilité d'expression. Malheureusement, ses modalités sont très polymorphes et non spécifiques. Aucun signe n’est pathognomonique ni même caractéristique du diverticule sous-cardiaque. Aucun signe n’attire spécialement l'attention sur lui ou permet d'en faire le diagnostic avec quelque probabilité. Tout diagnostic reste tributaire avant tout de l'exploration radiologique.