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côté de l’image d’une gastrite chronique atrophique, montrait un épaississement des plis de la muqueuse à l’orifice du diverticule qu’ils interprétèrent comme un signe de diverticulite.

De l’hypochlorhydrie existait dans le cas de Mellon, où le diverticule était le siège d’une évolution néoplasique.

L'hyperchlorhydrie s’expliquait la plupart du temps par l’existence d’un ulcère gastrique ou duodénal.

La recherche du sang dans le liquide gastrique était positive dans le cas de Mellon cité plus haut.

L'examen hématologique n’a été exécuté que dans notre cas personnel. Il ne semble pas devoir donner d'indications utiles, sauf peut-être en cas de transformation cancéreuse du diverticule (Cain et Olivier).

SIGNES ENDOSCOPIQUES.

L’endoscopie gastrique n’a encore été appliquée que rarement au diagnostic et à l’étude des diverticuies souscardiaques : dans deux cas, par Gutzeit et Kuhlmann, une fois par Beutel et Mahler. Quoique en petit nombre, ces observations nous permettent pourtant de fixer l’image gastroscopique de l’orifice diverticulaire à l’état normal.

Beutel et Mahler décrivent l’orifice du canal diverticulaire comme une petite ouverture arrondie, située juste en dessous du cardia, dans laquelle pénétraient sans interruption, sans déviation, les plis de la muqueuse gastrique, formant une image étoilée à leur entrée dans le canal. Il n'existait aucune modification dans le comportement ou la teinte de la muqueuse, en particulier ni rougeur, ni œdème, dans le voisinage de l’orifice. Gutzeit et Kuhlmann eurent la même image dans leur premier cas.

Dans le second cas, la gastroscopie leur montra un état de gastrite chronique atrophique. L’orifice du diverticule était bien visible, assez grand pour pouvoir admettre la

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pulpe d’un doigt. Il était entouré de gros plis muqueux œdématiés et rouges, dont certains pénétraient dans le canal diverticulaire qu’ils comblaient presque. Ils interprétèrent cette image comme un signe de diverticulite, opinion qu'aucune confirmation anatomique ne vint justifier et pour laquelle nous faisons toutes réserves.

L’endoscopie gastrique dispose donc actuellement de données descriptives suffisantes pour permettre de l’utiliser au diagnostic des diverticules sous-cardiaques et à leur différenciation avec certains états pathologiques. Sa contribution peut donc être fort intéressante et il est à souhaiter que sa pratique se généralise. Quoique d’une technique encore un peu délicate, la gastroscopie, au même titre que l'examen radiologique, peut prétendre à former un des éléments essentiels du diagnostic des diverticules souscardiaques.

SIGNES RADIOLOGIQUES.

L'exploration radiologique d’un diverticule sous-cardiaque comporte des modalités importantes à connaître. Elle devra toujours se composer d’un examen en station debout, d’un examen en décubitus et, nous y insistons, d’un troisième temps d'examen, le sujet étant remis en position verticale. Suivant la position du sujet et l’incidence des rayons, l’image du diverticule présente parfois certaines variations.

I. — En station debout, le diverticule sous-cardiaque peut apparaître de deux façons différentes :

a) comme un œuf de pigeon appendu extérieurement

à l’estomac et nettement détaché de l’opacité gastrique ;

b) comme une petite formation opaque, bien circons-

crite, suspendue dans la poche à air où elle se

détache avec précision sur la clarté environnante.

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Ce sont là les aspects que la position frontale suffit à déceler dans la plupart des cas. Cependant, il est nécessaire, souvent, de faire pivoter le sujet vers la gauche ou vers la droite pour mettre en évidence certains caractères radiologiques du diverticule. En particulier, en cas d'image suspendue dans la poche à air, un examen en oblique s'impose pour faire apparaître à l'œil les connexions du diverticule avec la paroi gastrique. C’est ainsi qu’au fur et à mesure que la rotation du sujet l'amène de la station frontale à la position oblique, on voit le diverticule se séparer du corps de l'estomac, le pédicule se détacher et le diverticule apparaître comme une formation presque indépendante de l'estomac auquel ne le rattache plus qu’un petit isthme étroit. C’est la position oblique gauche qui est en général la plus favorable.

Il est encore utile de faire subir cette manœuvre lorsque la situation sous-diaphragmatique du récessus n’apparaît pas avec assez de netteté en examen de face ; la position oblique permet, dans ces cas, de préciser cette notion importante.

Le diverticule sous-cardiaque se présente avec des caractères particuliers et précis.

C'est un élément opaque situé sous le cardia, haut sur la petite courbure, le plus souvent en position légèrement postérieure. Il affecte la forme d’un sac, plus ou moins arrondi, de la taille d’une noisette à celle d’un œuf de pigeon.

Ses contours sont nets, réguliers, continus. Ils sont souples comme le démontre la déformation variable de la poche, suivant le degré de réplétion et de distension au cours de l'examen.

Le diverticule est rattaché à la cavité gastrique par un pédicule long d’un demi à un centimètre et demi, plus ou moins large. Ce pédicule vient se fixer sur un point de la

paroi qui, fait à noter, conserve toute sa souplesse, toute son intégrité,

Le diverticule n'offre pas, en général, une image opaque homogène. La substance opaque dessine le plus souvent au fond du diverticule un niveau horizontal sombre, surmonté de la clarté d’une bulle d’air, Cette image caractéristique est très persistante ; on la retrouve encore des heures après l'évacuation du repas baryté de l’estomac.

La palpation du diverticule et la recherche de sa sensibilité sont rendues impossibles par la situation élevée du diverticule sous le rebord costal,

Par contre, en faisant prendre au sujet des inclinaisons variées, on peut apprécier la mobilité du récessus, limitée par la longueur réduite de son pédicule.

Les mouvements respiratoires peuvent faire subir des modifications importantes à la forme du diverticule, Barsony et Koppenstein ont vu un diverticule, ayant la forme d’un ovale allongé verticalement à l'expiration, se transformer en un ovale à grand axe horizontal à l’inspiration.

Exceptionnellement, on pourra, comme Berg et Ronneaux, constater des mouvements spontanés de la paroi du diverticule analogues à des ondes péristaltiques.

On notera l'absence de connexions avec les coupoles diaphragmatiques et le siège sous-diaphragmatique du diverticule.

II. — Après l'examen en position verticale, on fera passer le sujet en position couchée et on lexaminera en décubitus ventral et dorsal, Ces deux modes d'exploration ne se montrent pas très favorables la plupart du temps.

En effet, en décubitus dorsal, le pôle supérieur de l’estomac se remplit de baryte, s'étale, s’opacifie en totalité par suite de la disparition de la poche à air et rend invisible, . par conséquent, l’image du diverticule qui se projette dans G. Guthmann 3

le même plan. Ce n’est qu’en faisant tourner le sujet en oblique qu’elle apparaîtra, se différenciant de l’ombre gastrique et se détachant au bout du pédicule (cf. fig. I).

En décubitus ventral, si parfois le pôle supérieur se remplit de substance opaque dans sa totalité, dans d’autres cas, la poche à air reste ménagée au voisinage du cardia. Elle dessine une plage claire dans laquelle peut venir se projeter l'ombre du diverticule (cf. fig. III). Celui-ci forme alors une tache opaque, à contours réguliers et sans connexion visible avec le reste de l’opacité gastrique.

Le décubitus peut se montrer nécessaire dans certains cas pour éclairer un diagnostic différentiel difficile (avec un néoplasme du pôle supérieur, par exemple), ou encore, comme dans l’observation de Barsony, pour distinguer une image de diverticule de la rétention barytée qui se fait dans un repli de la muqueuse, dans le cas d'estomac er cascade. |

Le décubitus dorsal a aussi l'avantage de permettre un meilleur remplissage du diverticule, situé le plus souvent sur la face postérieure du fundus et qui ne se remplit pas dans les meilleures conditions em station debout.

Le décubitus latéral droit a été recommandé par Koppenstein. En couchant son malade sur le flanc droit, il vit se détacher le diverticule de l’opacité gastrique et, grâce à sa pesanteur, se dessiner nettement au bout de son pédicule.

III. — Nous insistons sur l'intérêt qu’il y a, après avoir vu le malade couché, à le revoir un peu plus tard, pour la deuxième fois, en station verticale. À la faveur de l’évacuation partielle de l’estomac, le niveau opaque s’abaisse et rend visible la poche diverticulaire que la substance opaque masquait au début de l’examen. Le meilleur remplissage du diverticule en décubitus dorsal fournit une image plus nette, plus complète qu'auparavant. Ce troi- .