CAM QUE

Gastro-entérostomie transmésocolique antérieure, jéjuno-jéjunostomie. i

Fermeture de la paroi en un plan au fil de bronze.

La surface pancréatique continuant à saigner, on laisse à son contact un tamponnement qui ressort à la commissure inférieure de l’incision.

Examen de la pièce. — Ulcération du diamètre d’une pièce de deux francs, aux bords taillés à pic, à fond sanieux.

L’induration s'étend à un bon centimètre au delà de l’ulcération

qui présente tout l’aspect d’un ulcère banal calleux.

Examen histologique (Docteur PaApIN). — Dégénérescence épithéliale d’un vieil ulcère ayant pénétré dans le tissu pancréatique:

Suites opératoires. — Pneumonie le deuxième jour, grosse hyperthermie, souffle étendu. Etat général grave. Le huitième jour défervescence. Amélioration rapide. Localement, l’estomac fonctionne bien dès le début. On enlève le tamponnement le sixième jour.

Le malade commence dès le deuxième jour une alimentation liquide. À * Une fois la pneumonie enrayée, l'alimentation se poursuit et Je malade se remonte rapidement.

Il sort de l'hôpital en bon état.

Octobre 1923. — Revu à plusieurs reprises au cours de Pannée, cet homme reste en parfait état. Il se nourrit bien, ne souffre plus et engraisse d’une manière notable. Il a repris trois mois après l'intervention, son métier de tailleur.

Localement, éventration au niveau de la cicatrice de drainage, éventration dont je lui conseille de se débarrasser.

2e Intervention (Octobre 1923). — Un an après la première : rachianesthèsie. Laparotomie.

Examen du moignon gastrique au niveau duquel on ne sent aucune induration, Rien d’anormal au niveau du moignon duodénal, ni de l’orifice de gastroentéroanastomose. Aucune récidive ni péritonéalc ni ganglionnaire, ni hépatique. Cure radicale de l’éventration. Guérison.

Février 1924. — Cet homme meurt d’une pneumonie grippale ou caséeuse ? Pas d’autopsie.

PR Me

OBSERVATION III (Communiquée par M. le Dr THOUVENIN)

Ulcère calleux de la petite courbure (partie moyenne). Résection gastro-pylorique. Gastro-entérostomie. Guérison. Madame La... de Jarzé (Maine-et-Loire).

Histoire de la maladie.

Souffre depuis quinze ans de l'estomac. Les douleurs, après s'être espacées, se rapprochent. Depuis six mois, les douleurs sont continuelles. Ces douleurs siègent en un point assez élevé un peu au-dessous de la pointe de la xiphoide. Elles irradient le long du rebord costal gauche, jamais à droite, souvent dans la région dorsale. Il existe Tà au niveau de la onzième et de la douzième dorsales à gauche de la colonne vertébrale, une zône de la largeur de la paume de la main extrêmement sensible à la pression.

L’appétit conservé jusqu’au mois dernier commence à décliner. Ni vomissement, ni hématémèse, ni melœna. L'état général s’altère rapidement. La malade a maigri de 22 livres depuis trois mois.

A l'examen. — Femme pâle, maigre, asthénique. Hypotension. Déshydratation.

Région épigastrique rétractée. Sous la tension des droits, on arrive à déterminer à la pression, une douleur exquise sur la ligne médiane un peu au-dessus de l’ombilic. À côté de ce point douloureux, on note une sensibilité diffuse et sourde de tout l’épigastre. La contracture musculaire ne permet pas de sentir s’il y a une tuméfaction. On!' ne sent pas de clapotage.

Examen radiologique, 24 juin 1924. — Niche sur le bord droit

de l’estomac. au voisinage du pylore. Douleur à la pression à ce niveau. Pas d’encoche sur la grande courbure.

Intervention (26 juin 199%). — [Clinique Saint-Martin-la-Forêt. Docteur THoUvENIN. Aide, Docteur CANONNE. Anesthèsie : Ether.

Laparotomie sus et sous ombilicale. Estomac dilaté. Tuméfaction dure et per mobile au niveau de la partie moyenne de la petite courbure. À son niveau, le bord droit de l'estomac est complètement soudé à la paroi postérieure du ventre.

Par unc brèche faite au ligament gastro-colique, le doigt contournant la grande courbure, s'engage dans l'arrière cavité des épiploons, puis bute sur l’adhérence large et solide de la face postérieure de l'estomac, au pancréas sur l’étendue de la dimension d’une pièce de 5 francs.

nue

A ce niveau, estomac et pancréas font corps en une même tuméfaction d’une dureté ligneuse.

Mais au-dessus d'elle le doigt passe facilement et se crée un passage à travers le petit épiploon. Au niveau du pédicule coronaire, je sectionne entre deux pinces de J. L. Faure, ce pédicule épais, infiltré, et entre les deux pinces écartées, je dénude sur une étendue de deux bons centimètres la petite courbure, laquelle à ce niveau paraît saine. Ligature de la gastro-épiploique gauche à la partie moyenne de la grande courbure que je dénude entre deux pinces jusqu’au delà du pylore. J’engage alors facilement les deux branches de l’écraseur nettement au-dessus de la tuméfaction et sectionne transversalement l'estomac. Fermeture immédiate de la tranche supérieure en trois plans.

Ligature de la pylorique et de la gastro-duodénale, section après écrasement du duodénum, suture. Enfouissement sous deux plans au fil de lin.

Les deux moignons gastrique et duodénal étant fermés et enfouis, alors, seulement, je me mets en devoir de détacher de la face postérieure du ventre la moitié inférieure de lestomac ainsi’ exclue.

La dissection me paraît bien facilitée par cette exclusion préalable. Elle se fait notamment sans la moindre hémorragie, tous les pédicules artériels afférents ayant été liés.

Au bistouri, je sectionne parallèlement à la face antérieure du pancréas une zone scléreuse du diamètre approximatif de 3 à 4 centimètres, à peu près circulaire.

C'est la base de l'ulcus, lui-même, je n'ai pas la sensation de pénétrer dans le tissu glandulaire (pas d’hémorragie), et je ne pénètre pas dans les tuniques gastriques. Mais une fois l’estomac détaché. Au centre de la zone scléreuse pancréatique avivée se trouve l'extrême fond de l’ulcus et sur la pièce enlevée apparaît une petite perforation lenticulaire. Je brûle au thermocautère la petite zone pancréatique correspondant au fond de lulcus et je termine par une gastro entérostomie latérale unissant à travers le mesocolon l’anse jejunale immédiatement en aval de FPangle duodéno-jejunal à la face antérieure du moignon gastrique immédiatement au-dessus de la grande courbure. Je vérifie le bon fonctionnement de l’anastomose. La pression du moignon gastrique tend le bout jéjunal efférent qui disparaît verticalement au milieu des autres anses jéjunales. Le bout afférent reste plat et vide.

Fermeture de la paroi en trois plans (catgut et crin).

Un petil drain encapuchonné d’une compresse va de Ia zône pancréatique avivée à la commissure inférieure de la plaie. Durée de l'intervention : 1 heure 30.

Examen de la pièce, — Uilcus calleux de la petite courbure empiétant plus sur le versant postérieur que sur le versant antétérieur. Diamètre d’une pièce de 2 francs. Forme nettement arrondie. Bords laillés obliquement. Epaissis.

Etendue de l’induration au delà de l’ulcus, un centimètre.

Suites opératoires. — Après une période de choc d’une durée de 24 heures, caractérisée par l’hypotension très marquée du pouls, et traitée par le goutte à goutte rectal et la digitaline, le malade a des suites opéraloires parfaites. Pas de vomissement. Pas de régurgitation. Pas d’hémorragie. On commence l'alimentation liquide dès le 2e jour : café, thé ; lait le 3e jour. Purée de légumes et jus de viande le 4e jour. La malade est assise dans un fauteuil le 10e jour. A ce moment, toute douleur épigastrique a disparu, mais Ja douleur dorsale persiste avec une certaine intensité pendant 15% jours, ainsi que l’irradiation au rebord costal gauche. A noter aussi une légère parésie du membre supérieur droit qui ne disparaît entièrement qu'au bout de trois semaines et que nous mavons guère pu expliquer. Pas le moindre incident pulmonaire.

Le 20 juillet. — La malade quitte la clinique ne souffrant plus, ayant repris un assez gros appétit et digérant bien.

Le 15 août. — La malade revue a repris 5 livres et sent chaque jour ses forces renaître. La région épigastrique est indolore spontanément et à la pression.

Le point dorsal ainsi que lirradiation au rebord costal gauche ont complétement disparu. Aucune douleur digestive.

19 septembre. — L'amélioration persiste, l’anémie semble disparaître. La malade a engraissé de 12 livres depuis l'intervention.