OBSERVATION IV

(Recueillic dans le service du Dr THouvEnIN, à l'Hôpital d'Angers) Ulcus calleux haut situé. Gastro-entérostomie. Disparition des douleurs. Opération récente.

Monsieur Cot.., 40 ans, carrier à Trélazé (Maine-et-Loire). Hisloire de la maladie.

C’est l’histoire habituelle en pareil cas. Les premières douleurs remontent à de longues années, sont vagues ; chez notre malade elles débutent en 1916, sont peu intenses, c’est une dyspepsie banale qui se calme d'elle-même, sans le moindre traite-

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ment et nempêche pas notre homme de faire toute la guerre « service armé ». Petits malaises passagers, plutôt que douleur vraie. Puis deuxième phase, rentré dans ses foyers, il présente à quatre reprises différentes, des crises violentes d’une durée de - 8 à 10 jours chaque fois, crises séparées par de longs mois de silence absolu d’abord, relatif à la fin. Le caractère essentiel de ces crises est la douleur, douleur extrêmement violente au creu épigastrique avec irradiation dans l’hypocondre gauche. Mais tandis qu'aux deux premières crises (1920 et 1922), la douleur n’existe qu'après les repas, est très précoce (une demi-heure après), et est calmée par les vomissements ; en 1923, et surtout en 1924 (date de la dernière crise), la douleur est plus persistante et a seulement son maximum après les repas, les vomissements la calment peu. Bien plus, la douleur irradie alors dans le dos du côté gauche. :

En plus de cette douleur et de ces vomissements alimentaires aussitôt le repas, notre malade se plaint d’une salivation abondante, donnant lieu à maintes reprises à des régurgitations aqueuses (un demi verre, environ nous dit-il). Mais il ne présente jamais d’hématémèse ni de melœna.

Dans les premières crises, tous ces malaises cèdent rapidement au traitement médical (repos, lait, koalin, bismuth), mais il reste sans effet par la suite ; l’état général lui-même ne tarde pas à s’en ressentir; disparition de l'appétit, amaïgrissement de 14 livres en quatre mois. Aussi le malade se résoud-il à entrer à l'hôpital le 7 août 1924, pour y subir une intervention depuis longtemps proposée par son médecin traitant.

Examen. — Homme amaigri, asthénique, souffrant dans toute la région épigastrique, paroi abdominale rétractée, tendue. La palpation attentive fait ressortir l’existence d’un point plus douleureux, d’une fixité remarquable ; il est haut situé immédiatement au-dessous de l’appendice xiphoïde, médian. À ce niveau, on ne trouve aucune tuméfaction, la contracture musculaire s'oppose à toute palpation profonde. Actuellement, tout lépigastre est sensible, mais dans les crises’ antérieures, on notait la propagation presque exclusive de la douleur à gauche, le long du rebord costal.

Le malade souffre également dans le dos à gauche ; douleur à la pression de ce côté à quelques centimètres de la ligne épineuse des vertèbres IX, X, XIe dorsales.

On ne trouve pas dè clapotage, aucune rétention à jeun.

Analyse du suc gastrique. — Hyperchlorhydrie.

Examen des selles. — Réaction de WEBER: négative.

Examen radiologique. — Point douloureux haut situé sur le bord

droit de l'estomac, pas de niche, pas d’encoche sur la grande courbure.

En présence de tous ces signes, le diagnostic d’ulcère de Ia petite courbure est posé et une intervention est décidée.

Intervention (22 août 1924). — Hôpital. Aide: M. Leroy, interne du service. Anesthésie: Ether

Le malade est en position ordinaire. Table relevée. Coussin dorso-lombaire,

Incision médiane sus et sous ombilicale. Découverte de lestomac qui paraît normal, Aucune lésion dans la partie inférieure, c'est seulement en relevant le foie et glissant le doigt sous sa face inférieure qu’on perçoit une tuméfaction dure, de consistance ligneuse de la grosseur d’une noix, siégeant sur la partie haute de la petite courbure, près du cardia. À sa partie centrale, on sent neltement À travers la paroi gastrique une dépression, où s’introduit la pulpe du doigt. Autour de cette masse, difficile à voir, à cause de son siège juxtacardiaque, nombreuses adhérences péritonéales, sondant foie et estomac ; on ne perçoit pas de ganglions.

Devant l'impossibilité où on est de faire l’ablation de lulcus, on à recours à une simple gastro-entérostomie antérieure, mettant en communication par une large bouche, estomac et jéjunum. Opération s’effectuant sans le moindre incident, le malade bien endormi « ne pousse pas ».

Puis suture de la paroi en trois plans (crin, catgut). Pas de drainage. Durée de l'opération : 45 minutes.

Suites opératoires, — Hyÿperthermie légère, pendant les premiers jours, en rapport avec des phénomènes congestifs pulmonaires, Localement aucun incident, pas d’hémorragie, aucun vomissement, ni régurgitation, Dès le 2e jour, le malade s’alimente, alimentation liquide, tisane, café.

Le 4€ jour, purée, légumes. Au 12e jour, lever. Tous les phénomènes douloureux disparaissent dès l'intervention. Le malade éprouve un soulagement immédiat, lépigastre redevient souple, disparition de la douleur dorsale. Avec l’alimentation, l’asthénie disparaît peu à peu et le malade reprend du poids. À sa sortie de lhôpital, fin septembre, il a repris 4 livres et ne souffre plus.

OBSERVATION V Ulcère de la petite courbure perforé, Résection en pleine péri: tonite. Pas de gastro-entérostomie. Suture. Guérison. (Archives médicales d'Angers, mars 1924), Docteur THOUVENIN.

J'ai revu il y a quelques jours un malade que j'ai opéré il y a environ six mois pour une perforation d’ulcère de la petite courbure.

Il s’agit d’un homme de 39 ans, M. V..., valet de chambre, entré à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, le 6 septembre 1923, sorti le 3 novembre.

Son histoire est l’histoire ordinaire de presque toute perforation d’ulcère d'estomac : ;

19 C’est d’abord le long passé gastrique, avec, depuis plus de dix ans, l'alternance classique de courtes périodes douloureuses et de longues périodes d’accalmie ;

2 Puis, depuis un mois, la dyspepsie plus douloureuse, plus

tenace, un véritable « état de mal ulcéreux », ne cédant ni au régime ni au repos ; 30 Et c’est enfin, “un soir, brutalement, la douleur en coup de poignard, la douleur formidable, qui, partie de l’épigastre se généralise bientôt à tout le ventre, et qui, malgré la diète, la glace, la morphine, malgré toute la thérapeutique médicale rituellement prescrite en pareil cas, s’aggrave d'heure en heure.

Et quand le malade arrive à l’hôpital, dans la nuit du lendemain vingt-six heures après le début des accidents, il est en pleine péritonite (Et. 40°, pouls 130, traits tirés, facies plombé, arrêt des gaz, vomissements, état nmauséeux continu, ventre ballonné, immobile, douloureux et tendu).

Le maximum de cette tension douloureuse à l’épigastre permet de faire le diagnostic de perforation d’ulcère — d’ulcère gastrique plutôt que duodénal, à cause des antécédents — et même d’en préciser le siège probable à la petite courbure, en raison du maximum très élevé, presque rétroxiphoïdien de la douleur ressentie.

C’est ce que ne tarde. pas à confirmer la laparotomie. Dès louverture du péritoine, du pus et des gaz sous tension s’échappent de la fgrande cavité ; des anses distendues et rougeâtres apparaissent qu'on refoule aussitôt sous la précieuse barrière de lépiploon et du colon transverse. Puis, tandis qu’un champ engagé dans la commissure inférieure de l’incision maüntient ce refoulement de façon à ce que l'exploration et les manœuvres ultérieures s'effectuent exclusivement dans létage sus-mésocolique, on suit la face antérieure de lestomac, et guidé par des fausses membranes, bientôt par un écoulement de bile et de mucus, on arrive facilement à découvrir une petite perforation à l’emporte-pièce, qui siège juste au milieu de la petite courbure. C’est une perforation lenticulaire au centre d’une zône indurée, de la largeur d’une pièce d’un franc. Après effondrement du petit épiploon, je fais l’excision de toute cette zone, de manière à pouvoir sulturer

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ensuite des ‘tranches saignantes et souples, qui ne coupent pas sous la traction des fils. Je pratique cette suture perpendiculairement au bord droit de l'estomac, pour ne pas en rétrécir le calibre, et en trois plans, le premier total, les autres péritonéaux. Sur cette longue suture (7 à 8 centimètres) au niveau de laquelle l'estomac semble plié en deux, jétale une lame épiploïque qui, par dessus la petite courbure plonge dans l'arrière cavité à travers la brèche faite au lJigament gasto-hépatique. Je maintiens en place cette lame protectrice, non par une suture nouvelle, mais seulement par un tamponnement à la gaze encapuchonnant un gros drain. Un autre drain est mis dans l'étage sous-mésocolique, et je ferme la paroi en un seul plan au fil de bronze,

Suites opératoires. — Etat grave, presque désespéré pendant quarante-huil heures. Puis, le troisième jour, commence à se dessiner une amélioration qui s’accentue rapidement, et la -guérison s'effectue sans autre incident que, vers le dixième jour, vingtquatre heures après l’ablation du drainage, une fistulette gastrique, qui se ferma spontanément.

Actuellement, — Ainsi que vous pouvez le constater, l’opéré va aussi bien que possible. {l ne souffre plus, digère bien, et, malgré mes conseils, mange de tout. À sa sortie de l’hôpital, il pesait yquatré-vingts livres, il en pèse cent vingt-huit aujourd'hui. Je lai fait radioscoper avant-hier, L'examen pratiqué par M. SARRAZIN conclut à un estomac normal comme ferme, comme motricité et comme sensibilité, s’évacuant bien, et ne présentant, en un mol, aucun signe de la moindre lésion.