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modification de la ligne, une modification de la souplesse, la partie sus-jacente à l’ulcère présente les sinuosités normales, mais la partie sous-jacente pylorique présente une rectitude anormale « rectitude segmentaire » selon l'expression de P. Duvar et BECLERE, car elle ne s'étend qu’à une partie de la petite courbure et n’atteint pas toujours le pylore. Cette rectitude crée une angulation de la ligne, angle plus ou moins ouvert, dont le côté supérieur est souple, sinueux et l'inférieur rectiligne. C'est là un bon signe d’ulcère au début, pris isolément il n'a pas une valeur absolue, mais joint à l’incisure de la grande courbure, il permet de porter pres- - qu'à coup sûr le diagnostic d’ulcère et de le localiser.

Sur le bord gauche de l'estomac, l’ulcère se manifeste en effet par un spasme localisé, visible sous forme d’une incisure, encoche ayant comme principaux caractères: d’être profonde, arrondie, fixe, temporaire généralement à ce stade de l’ulcère, elle peut être provoquée toujours à la même place par la palpation du point douloureux épigastrique. Elle est généralement situé en face de l’ulcère.

Evolution 4

Elle se fait par poussées successives, c’est là le propre des ulcères extra-orificiels et cette intermittence semble plus nette ici encore que dans les ulcères duodénaux. Entre les crises tout s’amende, le malade se croit guéri et repousse l'intervention chirurgicale qu’un médecin averti lui propose. Bien plus, il néglige le traitement médical lui-même, hâtant ainsi l'apparition d’une nouvelle crise.

Affection essentiellement chronique mais à symptomatologie discontinue, c’est là un des grands caractères de l’ulcère de la petite courbure. Il ne manque jamais, nous le trouvons dans toutes nos observations où l’on constate des périodes d’accalmie absolue de durée plus ou moins longue, de plusieurs mois à quelques années.

Mais ce répit n’est qu'une pseudo-guérison, la plupart

du temps, silencieusement l’ulcère continue à creuser dans

la paroi gastrique, manifestant de temps à autre sa présence par de nouvelles crises qui ont une tendance toute particulière à se rapprocher de plus en plus et la simple ulcération primitive se transforme peu à peu en ulcus calleux qui n’est qu'un stade plus avancé de son évolution anatomique.

EN

Ile FORME. — ULCUS CALLEUX

À cette phase le péritoine réagit en général, il y a de la périgastrite; aussi tous les signes de la période précédente perdent-ils de leur netteté. Les crises douloureuses sont très: rapprochées, les périodes d'accalmie très courtes.

La douleur elle-même n’est plus limitée à la période digestive mais seulement son maximum, le malade continuant à souffrir entre les repas. Les vomissements ne le calment qu'imparfaitement.

A l'examen le point douloureux épigastrique n’est plus précis tout l’épigastre est douloureux à la palpation, il y a contracture des grands droits de l'abdomen. D’autres points douloureux peuvent alors exister, points dorsaux qu’une pression profonde met parfois en évidence, point de Boas à l'angle inférieur de l’omoplate gauche, point vertébral de Seidl, situé entre la 7e et la 12e dorsale.

Contrairement aux signes cliniques qui deviennent plus imprécis au fur et à mesure de l’évolution, les signes radiologiques, eux, acquièrent une valeur considérable.

L’angulation de Ia petite courbure s’accentue, l’angle tendant à se fermer et à devenir droit, voir même aigu.

L'encoche de la grande courbure devient permanente tout en conservant ses autres caractères, arrondie, profonde, fixe de la période initiale,

Mais le signe vraiment caractéristique de cette période est l'apparition sur la petite courbure de la lésion elle-même, soit sous forme d’une tache opaque (signe d'HEUMIETER), soit bien plus souvent sous forme d’une dépression très localisée du bord droit de l'estomac (signe de HAUDECK),

se

dépression plus ou moins profonde prenant parfois Faspect diverticulaire.

Typique la « niche », de Haupeck doit avoir une ombre bismuthée horizontale et une bulle d’air sus-jacente, elle désigne toujours selon l'expression de MATHIEU un « ulcère extériorisé » ulcère térébrant. Maïs souvent la bulle d'air est absente comme c’est le cas chez un de nos malades (observation III) où le niveau du bismuth dans l'estomac est sus-jacent à la niche.

Caractère non moins important, c’est la fixité de cette niche, qui ne varie pas pendant le kilaïditi, et d'autre part sa grande permanence après l'évacuation gastrique, sous forme d'ombre suspendue (visible parfois 24 à 36 heures après l’ingestion du bismuth.)

Il convient donc de pratiquer des examens radiologiques répétés et éloignés de la prise de la baryte pour bien mettre en valeur ces diverses notions permettant d'éliminer aisément les pseudo-niches gastriques.

La niche de Haupeck constatée, nul doute n’est permis, on est en présence d’un ulcèré, ulcère avec pénétration du lobe gauche du foie ou de la paroi antérieure du pancréas. Mais ce signe lui-même est inconstant; dans deux observalions d’ulcus calleux assez pénétrants nous ne l’avons pas observé; dans un cas, il est vrai, situé très haut près du cardia, en pleine poche à l’air, il était malaisé de le déceler.

Tels sont donc les principaux signes de l’ulcus calleux évoluant encore par poussées successives, de plus en plus rapprochées et exposant le malade aux graves complications d’hémorragie ou de perforation (observation V), son aboutissant naturel n’est donc pas la guérison, et si le malade échappe à ces complications, dans une troisième phase il présentera des symptômes nouveaux, l’ulcus s’accompagnera alors de sténose organo-spasmodique dûe à l’encoche très prononcée de la grande courbure et à l’envahissement au niveau de la petite des deux faces de l'estomac et la région péritonéale de voisinage par l’ulcère.