CHAPITRE I

Diagnostic.

Le diagnostic de la perforation de l’ulcère du duodénum est difficile ; pour s’en convaincre, il suffira de relire les nombreuses observations parues. Le plus souvent, en présence de ces symptômes abdominaux graves, on hésite entre les diagnostics de perforation viscérale, d’appendicite, d’occlusion aiguë, de colique hépatique, de pancréatite aiguë... On s’est parfois égaré plus loin; eton a parlé de coliques de plomb, d’empoisonnement, de hernie élranglée, de péricardite; et cependant ces erreurs grossières, semble-t-il, furent faites souvent par des médecins très éclairés.

De tous ces diagnostics, celui que, de nos jours, le médecin formule le plus facilement, en présence de cas semblables, est celui d’appendicite. ILy a quelques années, à l’époque où cette affection était moins connue, on parlait plus volontiers d’occlusion intestinale, se basant sur la douleur, sur les vomissements qui ne tardent pas à apparaître, sur l'arrêt des matières et des gaz. Houzé, dans sa thèse, donne 15 observations: 6 fois on parla d’occlusion; 6 fois, d’appendicite ; une seule fois, le diagnostic fut fait exact, reposant sur les antécédents gastro-intestinaux du malade et la localisa-

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lion à droite de l'épigastre du maximum de la douleur. Sur 23 cas de rupture duodénale, cités par Darras dans sa thèse, le diagnostic d’occlusion était porté 9

fois, celui d’appendicite, 6 fois. |

Aujourd’hui, on connaît mieux Pan die LA et les divers modes de l'infection péritonéale; on sait combien celte affection est fréquente ; il est donc compréhensible qu’en présence de symptômes quelque peu identiques le médecin aborde ce diagnostic.

Moynihan, et avec lui les auteurs qui ont une connaissance parfaite de l’ulcère du duodénum et de ses complicalions, a reconnu cette erreur de diagnostic dans un grand nombre de cas : sur 49 cas d’ulcère du duodénum, dit-il, on avait fait 19 fois Le diagnostic d’appendicite.

Tuffier, Codmann reconnaissent la même erreur ; et Hartmann,commentant le cas opérépar Lecène(obs.IX), reconnait que l'erreur est presque impossible à éviter. De même Pauchet.

Ce qu'il importe surtout de savoir, c’est que la perforation de l'ulcère du duodénum sera d'autant plus facilement reconnaissable que le malade sera vu plus près du début des accidents. Plus tard, ces gros signes de perforation,sont masqués par ceux de la péritonite, qui évolue avec une effrayante rapidité.

Au point de vue du diagnostic, on peut diviser en trois périodes l’évolution de ces symptômes. On peut être appelé à voir le malade tout à fait au début, alors que viennent d’éclater les accidents;

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Ou hien, plus lard, lorsque, cette phase passée, et elle est courte, les symptômes se localisent à la fosse iliaque ;

Ou bien, à la période terminale, lorsque la péritonite a envahi tout l’abdomen,entraînant avec elle des signes d'intoxication grave.

A la première période, quatre signes, très imporlants à bien connaître, dominent foule la scène : ce sont : les commémoralifs, la douleur, la sensibilité à la pression et la rigidité de la paroi.

J'ai dit combien étaient importants les commémoratifs, et comment ils peuvent mettre sur la voie d’un diagnostic resté hésitant.

La douleur, atroce, alteignant d'emblée ce Hrabteté d’atrocité, élait, pour Dieulafoy, un signe pathognomonique ; sur l'étude de ce seul symptôme presque, il basait son diagnostic.

La rigidité de la paroi est un signe commun aux ruptures viscérales; aucun autre accident ne peut la produire d’une façon aussi vive, aussi constante, aussi inlassable. Mais, dans aucune autre maladie, elle ne serait aussi absolue que dans l’ulcère du ducdénum. Lecène dit qu’en présence de ce symptôme iln’a jamais hésité à opérer, et toujours ce signel’a amené à découvrir une lésion grave d’un viscère, nécessitant le seul traitement chirurgical.

La sensibilité à la pression demande, ai-je dit, à être recherché avec le plus grand soin et la plus grande douceur ; et cela se comprend, si l'on se rappelle les

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points hypersensibles des autres affections abdominales. |

Ce sont là les signes du début, nous les retrouvons dans nombre d’autres affections, avec plus ou moins de netteté.

Dans la perforation de l’ulcère gastrique, le médecin pensera à celte affection en même temps qu'il pensera à l’ulcère du duodénum. Dans les deux cas, le malade se présente avec la même histoire, les mêmes symptômes : début brusque, par douleur atroce, «en coup de poignard» (ce grand symptôme des perforations de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastrique, dit Dieulafoy); douleur sise à la partie supérieure de l’abdomen ; à l’épigasire (parfois à droite de la ligne médiane dans quelques observations d’ulcère de l’estomac), ventre dur, rétracté; pas de vomissements, surtout à la période de début; peu de modifications du pouls et de la température. 11 semble donc difficile de différencier ces deux accidents. Pauchet, dans son . rapport, le fait; en invoquant d’abord les commémoratifs : ils diffèrent suivant qu'ils appartiennent à l’un ou l’autre cas : douleur apparaissant silôl le repas ou peu après dans l’ulcère gastrique ; de 1 à 3 heures après, dans l’ulcère du duodénum; douleurs calmées par l'absorption d’aliments dans celui-ci, exaspérées au contraire dans celui-là.

Le siège de la douleur varie : il est sur la ligne médiane, haut placé, dans l’ulcère de l'estomac : dans

l'ulcère du duodénum, un palper attentif révèle de la

sensibilité à droite de la même ligne, le plus souvent

avec irradiations vers le rebord costal droit, le thorax,

et le dos du côté correspondant. Dans l’ulcère gastrique,les irradiations douloureuses se font généralement vers le rebord costal, ou vers le côlé gauche du thorax,

parfois même vers le bras. Dans les deux cas, des hémorragies peuvent s'êlre produites au cours de l’évolution : mais alors, l’hématémèse est la règle, elle prédomine dans l’ulcère gastrique ; et, dans Les deux cas,

on peut observer du melœna. Les troubles digestifs

sont intenses dans l'ulcère gastrique, alors qu'ils

demeurent peu intenses, flous, dans l’ulcère du duodé-

num et qu'ils n’empêchent pas le malade d’avoir sou-

vent le plus bel appétit.Il ne faut pas méconnaitre l’in-

fluence du sexe : les stalisliques nous montrent com-. bien l’ulcère duodénal est plus fréquent chez l’homme,

1 pour. 4, alors que l’ulcère gastrique est beaucoup plus fréquent chez la femme. Enfin, la sensibilité à la pression, dans les deux cas, n’affecterail pas le même siège, ainsi que le dit Alexander Miles.

Le diagnostic avec l'appendicite est également des plus délicats. Toutefois, à celte période de début, il peut être fait. Dans les deux cas, le premier signe est la douleur aiguë, très violente, partant du côté droit, et envahissant tout l'abdomen. Mais, en y regardant de près, comme le conseille Dieulafoy, on s'aperçoit que cette douleur ne s’esl pas installée de la même façon. Dans l’ulcère du duodénum, elle est survenue brusque-

ment, atteignant d'emblée son summum ; tandis que, dans l’appendicite, elle est allée en augmentant progressivement. « Interrogez vos malades avec soin, dit Dieulafoy ; tâchez d'obtenir d'eux, non pas des réponses vagues, mais une réponse précise, el vous pourrez vous convaincre que ce n’est qu'après une heure que les douleurs atteignent toute leur intensité. » Si on a la chance de voir le malade très près du début des accidents, des signes tels que la contracture des muscles de ‘la partie supérieure droite de l'abdomen, la sensibilité très grande à la pression à ce niveau prêcheront en faveur de l’ulcère du duodénum. À ce moment en effet le siège de la douleur est différent dans les deux cas. Dieulafoy attachait une grosse importance à ce signe : « La douleur de la perforation duodénale est susombilicale et éclate à la région gastro-hépatique, tandis que la douleur de l'appendice a son siège de prédilection dans la fosse iliaque droite, au point de Mac Burney. C'est là qu'existe, spontanément ou à la pression, Le. maximum de la douleur appendiculaire; c'est à cette région que se localisent l’hyperesthésie cutanée et la défense musculaire, qui sont des éléments précieux de diagnostic. » Toutefois, ne pas oublier que les choses peuvent échapper à cette règle, et se rappeler les nombreuses situations anormales de l’appendice, avec lesquelles varie forcément lesiège de la douleur. En même temps, existe la rigidité des muscles de la paroi; elle est à son maximum, parfaitement nelte, dans l’ulcère du duodénum ; et, bien qu'également nette dans l’'ap-

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pendicite, elle n’est pas comparable comme intensité. Dans le premier cas, cetle rigidité s'étend à tout le ventre, plus particulièrement à tout Le côté droit,alors que, dans le second, elle est toujours moins étendue.

Tels sont les signes du début, qui bientôt vont perdre de leur netteté; et, pour peu que le médecin tarde à voir le malade, le point de départ de la réaction péritonéale qui commence sera plus difficile à saisir.

La pancréatite aiguë, « le drame pancréatique», comme dit Dieulafoy, peut aussi,grâce à la brusquerie et à l'intensité de ses symptômes, être confondue avec la rupture d’un ulcère du duodénum. La douleur éclate brusquement, intense, avec angoisse el tendance au collapsus (qui est rare dans la rupture duodénale), localisée à l’épigastre ; là, siègent la défense musculaire et l’hyperesthésie ; et ce sont ces symptômes qui peuvent le plus prêter à confusion. Dans les observations de pancréalite aiguë, que cite Dieulafoy, il n'est pas question de contracture. Dès le début, coïncidant avec le collapsus, le pouls est franchement mauvais: 1l apparaît rapide, faible et sans tension. Holsted faitremarquer une certaine lividité et de la cyanose des téguments marqués surtout au visage, et Dieulafoy attire l'attention sur les antécédents hépatiques du malade : s’enquérir s’il n’a jamais rien eu du côté du foie, et chercher les signes de lithiase, cause fréquente de pancréatite. Savoir, enfin, que cette affection survient plus fréquemment chez les obèses et chez les femmes en-

ceintes.

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Dans les deux cas la conduite à tenir sera la même : l'intervention.

La rupture des voies biliaires a, dans les premières heures, les mêmes symplômes que la rupture duodénale. Mais, rarement, elle se passe en dehors d’une histoire lithiasique antérieure. On recherchera donc dans les antécédents du malade s'il y a eu colique hépatique ou ictère. La sensibilité à la pression est ici plus localisée — et l'élat du malade semble moins désespéré que dans le cas de perforation duodénale.

La colique hépatique se présente parfois avec des symptômes un peu identiques: c'est une douleur subite, à la partie supérieure droite de l'abdomen, qui s'irradie vers des points différents : vers le creux épigastrique, vers l'ombilic, l'hypocondre droit, l'épaule droite et l'extrémité inférieure de l’omoplate du même côté. Mais cette douleur n’atteint pas, comme dans la perforation duodénale, son maximum d'emblée ; elle est accompagnée de vomissements, d’une sensation de vertiges, de défaillance. On note souvent de grands accès de fièvre, à 39-40°. Dans les antécédents, on peut retrouver des accès antérieurs, qui furent suivis d'ictère. Enfin, l’évolution est toute différente : le malade n’a jamais présenté le facies décomposé que donne la perforation viscérale ; son état est loin de paraître aussi désespéré; et,de fait, l’affaire est jugée au bout de peu de temps, lorsqu’apparaissent les signes de l’ictère.

Dans la colique néphrétique, la douleur est située plus bas, caractérisée surtout par ses irradia-

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tions basses : vers les cuisses, les bourses, la vulve. Les mictions sont fréquentes, avec violent Lénesme vésical, el souvent hématuries.

Je citerai encore la colique saturnine, à laquelle on peut être amené à penser, et avec laquelle il y eut déjà confusion ; et chez la femme, la grossesse ectopique et certaines pelvi-péritonites d'origine utéroannexielle à gonocoques, dont le début se fait souvent par poussée aiguë. Ne jamais négliger de faire le toucher chez les femmes présentant une réaction péritonéale,qui pourraiten imposer pour une appendicite ou une perforation gastro-duodénale.

Au temps où l’appendicite élait moins bien connue, on parla souvent d'occlusion intestinale, alors qu’on avait affaire à un ulcère rompu.De fait, les symptômesse ressemblent en beaucoup de points.La douleur est également brusque, brutale,extrêmement vive (colique de miserere).On recherchera avec soin son siège : la constatalion à la pression d’une sensibilité, toujours en même place, permet souvent de diagnostiquer le siège de l'obstacle, surtout si c’est en ce point qu’a débuté la douleur.Et ce siège varie avec les diverses causes d’occlusion. Dans cette affection, les vomissements sont généralement plus précoces, plus abondants ; ils sont successivement alimentaires, bilieux el fécaloïdes. On note une constipation opiniâtre, el un méléorisme net, plus rapide qu’à la suite d’un ulcère rompu. Le ventre affecte une forme caractéristique, variable suivant le point sténosé, Sur la peau sont dessinées les anses