CHAPITRE IT

Symptômes. |

Ces deux observations sont des exemples trèsremarquables des perforations de l’ulcère du duodénum que Pauchet range sous le nom de perforations aiguës.

Dans la plupart des cas, les choses se passent ainsi que nous le voyons dans ces deux observations. s'agit, le plus souvent, d’un homme d’âge moyen, jusque-là bien portant ; quand soudain éclatent des accidents d'uneintensité vraiment extraordinaire, intensité telle que, sur ces accidents seuls et malgré leur petit nombre, nous devrons, après étude réfléchie, baser notre diagnostic.

L’ulcère du duodénum est fréquent mais sa fréquence varie avec les statistiques. Retenons surtout que pour les F. Mayo Moynitan, Mayo Robson, Codmann,l'ulcère du duodénum est plus fréquent que l’ulcère gastrique. Cette assertion,basée sur les statistiques de ces auteurs, est très discutée en France où l’on s'accorde à reconnaître moins fréquente cette affection. Parallèlement, la perforation de l’ulcère duodénal est également fréquente. Collin, sur 262 cas d’ulcères, voit 181 perforations : soit dans 69 0/0 des cas ; en 10 ans il en réu-

BOUSSEAU. 2

spa nit 26 observations. Houzé,danssa thèse,en cite 15 cas observés en 3 ans et Darras 5.

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Toutefois, à ces statistiques il faut attacher peu d'importance : la plupart des cas qui y sont signalés n’ont été diagnostiqués que par le gros symptôme classique (hémorragie) ou par des complications graves (perforation), lesquels, en réalité, ne se produisent que dans la minorité des cas.

Il faut regarder comme plus vraie la statistique de Mayo Robson, qui donne le résullat de son expérience personnelle — soit 10 0/0 des cas — et n’admet dans cette statistique que les cas d'ulcère diagnostiqué avant la perforation.

Nos statistiques, de même, n'auront de valeur que le jour où, comme les Anglo-Américains, nous saurons dépister de bonne heure les cas d’ulcère du duodénum.

Récemment, Zitronblatt, de Moscou, donnait, en toute sincérité, des chiffres qui montrent de façon éloquente la fréquence de cette terrible affection. En 10 ans,sur 374 périlonites, il en vit 50 se produire par perforation d’ulcère duodénal ou gastrique ; et sur ce nombre, 22 ne furent découvertes qu'à l’autopsie.

Sexe. — Cette affection est plus fréquente chez l'homme : les auteurs, qui en ont observé un grand

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nombre de cas, donnent une proportion de 1 pour 4 : il est donc naturel que l’on observe plus fréquemment l'accident perforation chez l’homme que chez la femme. A ce sujet, il est intéressant de rappeler que l'ulcère gastrique et que la perforalion de cet ulcère sont beaucoup plus fréquents chez la femme : deux fois plus, dit Pauchet, sans pouvoir donner de raisons bien sûres.

Brünner, dans ses statistiques, comple, sur 82 cas de perforation duodénale, 74 hommes et 8 femmes seulement, alors que, sur 341 cas de perforation gastrique, il eut 273 femmes et 68 hommes.

Age. — C’est également une affection de l’âge moyen de la vie — soit entre 30 et 40 ans — 37 estla moyenne dans les cas observés par Le Renard el par Collin.

Toutefois, on a observé des cas d’ulcère duodénal et de perforation chez des sujets plus âgés (vieillard de 65 ans —- obs. IT), et chez d’autres moins âgés. Parmi les 186 cas opérés de 1900 à 1908 et cités par Moynihan, le plus jeune était âgé de 17 ans. Les cas connus de perforation duodénale les plus jeunes sont celui de Brunner, chez un sujet de 20 ans; celui de Moynihan (17 ans); d’Imfeld (15 ans 1/2). Je cite un cas opéré par Lecène chez un sujet de 20 ans (obs. IX) et un autre de Bœckel (obs. VIII} chez un jeune garçon de ferme du même âge.

: Commémoratifs. — (Généralement, en fouillant les antécédents du malade, on ne retrouve aucune affection antérieure des voies digestives. De fait, les auteurs

DBTÉ, UE

disent que l'ulcère du duodénum évolue d’une façon latente et Dieulafoy montre, avec observations à l'appui, que la complication perforation est, le plus souvent, le premier symptôme de l'affection. Dans sa thèse, Darras observe des cas de perforation qui ont élé précédés de troubles digestifs antérieurs sans caractères précis : ce sont des sensalions de plénitude après les repas, de la constipalion; ou bien des signes mieux définis : des douleurs à la région épigastrique, des crises gastriques avec vomissements, hématémèses, melœnas, qui font penser plutôt à l'ulcère gastrique; mais, dit Darras, dans aucun cas,à sa connaissance, ces signes seuls permirent le diagnostic d'ulcère du duodénum.

Pauchet, dans son rapport au Congrès de chirurgie, met en parallèle les observations que lui ont communiquées les chirurgiens anglo-américains et les chirurgiens français; et voil que, dans tous les documents apportés par ceux-ci, il n’est pas d’ulcère qui ait été diagnostiqué d'après les signes fonctionnels qu’il occasionnait. Tous, ou presque tous, se sont révélés par un accident : soit hémorragie, soit perforation, avec péritonite ou abcès sous-phrénique consécutif. Et il écrit : « Singulière maladie serait celle qui n’existerait que par ses complicalions. Que dirions-nous d'un médecin qui ne reconnaitrait la tuberculose qu'à ses hémorragies?...» Il est certain que,dans de nombreuses observations, on ne put relever d'accidents antérieurs : C'est ou bien que, réellement, ils n’existaient pas; ou bien faut-il admettre ce fait : qu'à la suite de la per-

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foration de l’ulcère duodénal les douleurs effroyables que ressent le malade le rendent peu loquace ; il est prostré, el ne répond qu'imparfaitement aux {questions qui lui sont posées: d'autre part, les symptômes de l’ulcère sont peu nets. Pauchet le reconnaît bien dans son rapport, où il montre comment, sur des signes flous en apparence, les Anglo-Américains établissent cependant un diagnostic que confirme l'intervention. A celte période, les douleursressenties par le malade sont peu violentes, et l’inquiètent peu, trop souvent elles sont intermittentes; et, si les hémorragies n’ont pas élé constatées, ces simples signes peuvent passer comme inaperçus. Cependant, dans beaucoup d'observations, il n’en est plus ainsi : des troubles sont observés avant que ne surviennent les signes de la perforation. Alors, on a affaire à un individu qui souvent avoue des habitudes éthyliques, et souffre depuis longtemps déjà. Les malades de mes observations Il et I souffraient :

chez le premier, éthylique avéré, on notait, depuis une trentaine d’années, des douleurs épigastriques, survenant quelques heures après les repas, de façon irrégulière. Elles ne s'étaient jamais accompagnées d'aucun autre trouble digestif. Le second se plaignail de digestions pénibles — pesanteurs et sensations de plénitude après les repas —- douleurs tardives généralement — quelques vomissements — de la constipation. Quelques jours avant les accidents, on pensait à hyperchlorhydrie et un traitement approprié avait été inslitué. Autant de signes qui auraient pu prendre place

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dans la discussion d’un diagnostic d’ulcère duodénal.

Dans l'observation IV, de Tédenas, on lit que le malade souffrait, depuis une dizaine d'années, de douleurs vives sous le rebord costal droit ; ces douleurs étaient calmées par l'absorption d’un verre d’eau de Vichv, ou de cachets de bismuth. Pyrosis fréquent.

Pituite fréquente le matin. Les douleurs sont intermittentes, et se calment pendant des périodes de 4à 5 semaines, puis reparaissent à la suite d’excès de table, sans Cause apparente parfois. Un jour, ce malade fit des faccidents, qui, 6 jours après, nécessitèrent une intervention : on trouva une perforation d’un ulcère du duodénum.

Dans l'observation VIH, de Lardennois, on avait affaire à un gros mangeur. Pas d’éthylisme net. Aucun trouble digestif, jusqu’à la veille du jour où . débutèrentles accidents: à la suite d’un copieux diner, il avait ressenti quelques malaises. Le lendemain se faisait la perforation du duodénum.

Dans l'observation VIIT, on voit un jeune homme d'une vingtaine d'années, jouissant d'une excellente santé, Jusqu'à environ 4 semaines du début des accidents. À partir de celte date, dit l’observation, vague douleur dans le ventre.

D'ailleurs, l'importance des commémoratifs, dans le cas présent à élé signalée. C'est ainsi que Moynihan estime que dans les cas où il n’a pas été relevé d’anté-

cédents d’ulcère, c'est qu'on n’a pas suffisamment cherché.

Pauchet, de son côté, recommande : « Pour fixer ce diagnostic, le médecin interrogera immédiatement le malade ou la famille, afin de retrouver dans ses antécédents le syndrôme d’ulcère du duodénum. »

Plus récemment, Elsworih Eliot rappelle que la perforation est généralement précédée d’une période de troubles digestifs plus ou moins nets, et Lagoutle écrit :

« L’anamnésie ala plus grande importance au point de vue du diagnostic. » |

Donc, dans l'interrogation du malade, s'informer de l'état antérieur des voies digestives el prêter attention aux « vagues malaises », qu'accuse le malade. Ces signes pourront devenir nets dans l'esprit du médecin averii et aideront à le conduire au diagnostic.

Causes. — Le plus souvent, la perforation se fait sans cause apparente ; ou bien nous lisons dans les observations qu’elles’est produite à la suite d’un effort, d’une fatigue ; à la suite d’excès de boisson, d’excès de table, comme cela se voit dans deux observalions de Lardennois (obs. V et VI).

Et desuite elle se manifeste parle grand symptôme, sur lequel Dieulafoy a si justement insisté : la douleur.

« Cette perforation,ici,comme à l'estomac, enseigne ce maître, provoque une douleur atroce, soudaine, que j'ai nommée le coup de poignard péritonéal » — et il insiste particulièrement sur ce fait, citant de remarquables observations où ce symptôme douleur fit celte brutale apparition.

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IL m’a été donné d'assister à une pareille douleur.Je l'ai relaté dans l’observalion IT. | Appelé un soir en toute hâte, je trouvai un malade, assis au bord de son lit défait. Il venait d’être pris, depuis 1 heure environ, quelques instants après s'être couché, d’une douleur atroce, qui le faisait hurler et se tordre. Au moment où j'entrai chez lui, il était assis sur le bord de son lit, les jambes pendantes; le haut du corps penché en avant ; ses deux coudes appuyant avec force sur son ventre, dans une position qui me rappela celle qu'on décrit aux malades atteints de coliques saturnines. Deux hommes le soutenaient. Les traits étaient tirés ; son visage anxieux couvert de sueurs. Je demandai à mon malade de s’étendre sur sonlit ; et j'eus toutes les peines à l’obtenir, tant il craignait, par ce mouvement,de réveiller cette épouvantable douleur, que la morphine calma à peine.

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître ce caractère d’atrocité à la douleur. Pauchet dit : « C’est une douleur subite, intolérable, agonisante, supérieure à tout ce qu'un homme peut souffrir. si intense que la mort peut en résulter. » Ce fut le cas d’un professeur d'Oxford, qui tomba brusquement mort dans une rue de Londres.Son duodénum se trouve à St-Mary’s Hospital Museum (Moynihan). Brouardel, dans son Traité de la mort subite, cite également des cas semblables, Le siège de la douleur est variable.On conçoit qu’au moment de la perforation la douleur ait son point de départ en un point haut silué, dans la région épigas-

Ut

trique et le côté droit de la partie supérieure de l’abdomen. Mais des faits d'observation ne nous permettent pas d’assigner à la douleur ce siège net, toujours le même.Parfois, elle débute autour de l’ombilic, souvent dans la fosse iliaque droite, où nous la voyons apparaître d'habitude durant la seconde phase du syndrôme.La douleur occupait ce siège dans l'observation de Lecène (obs. VIN); elle contribua ainsi à l'erreur de diagnostic. Parfois, elle est étendue à tout le ventre ; ou bien même elle siège au côté gauche ,ainsi que nous le voyons dans l'obs. I et dans les deux observations de Lardennois (obs. VI et VIT.

La douleur peut avoir des irradiations. Elles se font soit dans le dos, ou bien vers l'épaule droite (Morton), vers la clavicule ; Delagenière note des irradialions basses vers les deux premières lombaires. Bucquoy et OEttinger ont chacun un cas dans lequel l’irradiation allait à l'épaule gauche; et J.-L. Faure insiste sur l'importance de cette irradiation entre les épaules et à l'épaule gauche.

Plus importants sont les résultats que nous donne le palper.

[1 doit être très attentionné, fait de façon très patiente, et très douce. On pourra alors reconnaître une zone de sensibilité plus exquise, une résistance de la paroi plus nette, à droite de la ligne médiane et audessus de l’ombilic. Mais cet examen peul ne pas donner de renseignements concordants ; ne pas oublier

en effet,qu'on a affaire à un malade, dont la sensibilité est émoussée, et qui, en proie à une grande agitation, ou au contraire plongé dans la stupeur, répond mal aux questions, et donne souvent à la douleur des sièges différents au cours du même examen.

Bientôt, la sensibilité s'étend vers la fosse iliaque droite, ce fait explicable par la marche des liquides épanchés vers la fosse iliaque; et pour Lennander et d’autres auteurs il y aurait toujours là un point douloureux à la pression. Ce serait là la raison de tant d’erreurs de diagnostic.

A ce palper attentif du ventre, Alexander Miles affirme la plus grosse importance diagnostic.

«Je trouve, dit-il, une relation exacte entre le siège de la sensibililé maxima et celui de la perforation : quand la zone hypersensible siège à l’hypocondre gauche, la perforation s’est invariablemeni produite vers l’extrémité cardiaque de l'estomac ; quand c’est autour de l’ombilic, elle siège à la partie moyenne de l'estomac ; quand c’est dans l’hypocondre droit, elle siège sur l'antre prépylorique ou sur lé duodénum. Cette associalion de la lésion et de l'hyperesthésie est si constante qu’elle me sert d'indication pour le siège de mon incision. »

Le palper renseigne sur le second grand signe de la perforalion : l'état de la paroi abdominale, qui, comme à la suite de toute rupture viscérale, devient contracturée, tendue. Le ventre est « dur et plat », dit Dieulafoy ; c'est le ventre « en bois ». Ce fait m'avait

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particulièrement frappé, lorsque j'examinais mon malade (obs..[TT) : il m'était absolument impossible de déprimer son ventre; je sentais sous ma main $es muscles tendus, extrêmement durs, rendant impraticable la palpation profonde , et ce, en quelque position que prit mon malade, aussi bien assis que couché.

Cette contracture s'étend soit à tout l'abdomen, soit seulement au côté droit. .

C’est en partie à cet état de contracture abdominale que le malade doit son mode de respiration. Mais son effet le plus efficace est certainement le rôle d’'attelle qu’en quelque sorte elle joue. Elle limite les dégâts,en réduisant au minimum la cavité abdominale,et en s'opposant ainsi à la diffusion des liquides issus par la perforation. Et son action se fait sentir jusqu’à ce qu’ellemême soit vaincue soit par l’opium (drogue qu'en ce cas il ne faut jamais donner, Mitchell), soit par le processus péritonitique.

La percussion ne nous apprend que peu de choses. Au début, elle est difficile, étant donnés l’état du malade et l’état de dureté et de rétraction de son ventre. Elle nous montre peu de modifications de la sonorité normale. On a surtout insisté sur les variations que subit la matité hépatique. Gibbon et Stewart font, au -début, de sa diminution associée à la rigidité et à la rétraction du ventre en bateau un signe très important de perforation. En réalité, c’est un signe difficile à voir, très fugace, sur lequel on ne peut guère compter, Par la suite, à la période de péritonite diffuse,