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celte diminution de la sonorité perd sa valeur,au point de vue du moins du diagnostic de la perforation duodénale ; elle n’est plus qu’un signe de péritonite.

Les vomissements nesont pas constants. Ils manquent souvent, du moins à la phase qui suit la perforation. On conçoit cependant qu’un vomissement puisse se produire au début, si l'estomac contient des aliments. Pour Pauchet, ils se montrent dans 25 0/0 des cas; et pour Elsworth Eliot, les vomissements s’observent plus communément dans les cas de perforation duodénale, où l'estomac est intact, que dans les cas de perforation gastrique, où l'estomac a parfois plus de tendance et de facilité à se vider à travers la perforation qu'à l'extérieur par l’œsophage. De fait, ils doivent être subordonnés à l’élat nerveux du malade et à son mode de réaction en présence des signes de la perforation. Dans plusieurs observations, 1ls sont ainsi relatés dès le début des accidents.

Au contraire, ils seront plus constants, presque de règle, en même temps que se développeront les signes d'infection péritonéale grave. |

Les modifications du pouls sont variables avec les observations. Tantôt, on le voit conserver ses caractères d'amplitude : sa fréquence seule est augmentée : il bat à 80, 90, reste quelque temps au-dessous de 100: signe trompeur, dont le médecin doit être averti, et qui, en aucun cas, ne doit faire différer l'intervention. Tantôt, il est petit, filant, ainsi que le voit Dieulafoy ; mais alors,nous avonsaffaire généralement à un malade

de ou.

en état de shock. Plus tard, lorsque la péritonite se diffuse, le pouls se modifie ; il s'accélère et devient imperceptible. | |

De même que le pouls, la températureest variable suivant les cas. Elle est soit normale au début des accidents ;ou bien elle est plus basse, ou,au contraire, plus élevée que normalement ; mais, en ce cas, elle dépasse rarement 38°. C’esl un signe sur lequel, dans les toutes premières heures, on ne peut se fier. Par la suite, elle se modifiera. |

L'aspect extérieur du malade est celui d’une personne en proie aux plus vives douleurs. Il est anxieux, | parfois agité, souvent comme figé, alterré ; sa face est pâle ; ses traits sont tirés, les yeux fixes et brillants, le visage couvert de sueurs, les joues creusées. La respiration est rapide et superficielle, courte ; chaque expiration marquée par un faible gémissement.

Eliot insiste particulièrement sur le mode respiraloire et considère comme très importante la prédominance de la respiration lhoracique sur la respiration abdominale. De fait, ce mode se comprend : le malade évitant tout effort respiratoire qui aurait pour effet d'amener une nouvelle crise douloureuse: cela luiest facile par suite de la contracture réflexe de la paroi abdominale.

La parole est brève ; le malade évite de parler, de même qu'il évite tout mouvement et tout effort. Souvent, il est pris de hoquet douloureux. Enfin, généra-