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lement, à cette période de début, le collapsus n'est pas imminent.

Rapidement, lous ces symplômes vont Aer si le malade n’est pas opéré d'urgence. La douleur, dont le caractère d’acuité a particulièrement fixé l'attention, se calme peu à peu. Elle reste étendue à tout le ventre ; mais le côlé droit reste plus sensible, la fosse iliaque droite surtout au niveau de laquelle le ventre paraît plus tendu et plus résistant. C’est qu’en effet vers ce point, suivant le côlon, s’acheminent les liquides épanchés, ainsi que l’a bien démontré Maynard Smith. C’est pourquoi la fosse iliaque droite, le bassin ensuite ne tardent pas à prendre tant d’ ÉRORER dans l’évolution des accidents.

Le ventre, qui était plat et dur, au Dont ile perforation, se météorise bientôt. Dans une observation de Dieulafoy, le météorisme apparut dès le début du deuxième jour. |

Souvent même, il est plus précoce : ainsi, dans l’observation Il, la dureté du ventre put passer inaperçue, el dès le lendemain matin, moins de 20 heures après le début des accidents, le ventre était météorisé, symptôme qui, saccompagnant de rélention des matières et des urines, faisait déjà craindrel'inutilité du traitement.

En même temps évoluent les signes de l'infection périlonéale. Ce sont des vomissements verdâtres, porracés. Les matières et les gaz ne passent plus; il y a rétention d'urine.

le 2 0 PSC x A La température s'élève légèrement, en même temps

que le pouls passe de 80 à 100, 120 et 130 RpEntpnes il est pelit, imperceptible bientôt.

Le facies se modifie : les traits sont tirés, le teint terreux, les yeux excavés. La respiration est courte, plus courte même qu'au début, du fait de la distension abdominale. :

Le nez et Les extrémités se refroidissent, se cyanosent ; et la mort survient de 2 à 5 jours environ après le début des accidents.

Telle est l’évolution des symptômes dans la plupart des cas de perforation aiguë où le mal est abandonné à lui-même. Souvent la morphine les modifie quelque peu, au début du moins : elle calme la douleur, réduit la contracture de la paroi abdominale, « contracture providentielle », qui limite les dégâts. Elle donne, en somme, un soulagement trompeur, qui illusionne et le médecin et l'entourage du malade, et est des plus préz judiciables à celui-ci.

Sans entrer dans l'étude et la discussion des cas de perforation subaiguë et chronique de l’ulcère du duodénum, je rappellerai que l’évolution de celte terrible complication ne se fait pas toujours ainsi. Témoin ce cas que j'ai observé en 1910.

OBsERvATION II.

D..., 62 ans, cultivateur à Durtal (Maine-et-Loire).

Rien dans ses antécédents, avant ces 2 ou 3 derniers mois. A ce moment, apparaissent des troubles digestifs, qui se sont accentués durant les 10 ou 15 derniers jours, et pour lesquels

RE D Le il a alors consulté. Il se plaint de digestions difficiles, de sensations de pesanteur et de plénitude après les repas; douleur ; constipation ; amaigrissement ; perte légère des forces. On à parlé d'hyperchlorhydrie et institué un traitement.

Le 30 août 1910, vers 10 heures du soir, — le malade venait de se coucher, — début par douleur subite, atroce, au-dessus de l'ombilie, vers la partie droite de l’épigastre.

Appelé vers onze heures du soir (je remplacais alors le D’ Poirier, de Durtal),je trouve mon malade assis sur le bord de son lit, les jambes pendantes. Il se plaint de douleurs effroyables ; il est courbé sur {lui-même, ses coudes appuyant fortement sur son ventre ; il évite tout mouvement. Son visage exprime à la fois la douleur et l’angoisse ; ses traits sont tirés. Il refuse de s'étendre sur son lit, tant il craint dans un mouvement de réveiller sa douleur. Ni

A l'examen, le ventre apparaît extrêmement dur, contracturé — comme jamais je ne l'avais vu. — Il m'est impossible de déprimer la paroi pour palper en profondeur ; d’ailleurs, le palper, même superficiel, est douloureux, surtout autour de l’'ombilic et dans la partie droite de l'épigastre. Le pouls est à 90, régulier, bien frappé.

Température normale.

Je pense à occlusion intestinale, fais une piqûre de morphine, et prescris des applications chaudes sur le ventre.

Le 31, au matin, je revois le malade. Il me dit souffrir un peu moins. Le ventre me paraît un peu moins tendu que la veille, sauf à droite. La douleur tend à se localiser de ce côté, sous le rebord costal. Nausées. Ni gaz, ni selles. Toucher rectal: rectum plein de matières extrêmement dures. Température — 3705. Pouls = 90.

Le soir, à 5 heures, je revois le malade avec M. le D' Bordas, de Bazouges.

Température 3895. Pouls 106, L’étatme semble sensiblement le même que le matin. Malade prostré ; teint terreux; les traits sont plus tirés.

Température 385. Pouls 112.