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OBservarion XXII.

Rupture utérine spontanée au cours d'un accouchement prématuré à 8 mois dans un bassin rétréci. — Hystérectomie. — Mort (Ma-

ternité).

Il s’agit d’une malade 38 ans, XIII-pare, envoyée à la Maternité parce qu’elle perd du sang, en petite quantité, mais de façon continue depuis une semaine, Le matin même, après une perte plus abondante qu'à l'ordinaire, son médecin lui à fait un tamponnement et l’a dirigée sur la Maternité, où elle entre le 7 juillet 1931, à 12 h. 30. C’est une femme pâle et un peu fatiguée. Sa grossesse actuelle est de 8 mois environ.

L'examen montre un col ouvert à 1 franc; à travers cet orifice, on sent les membranes tendues au-devant de la tête fœtale. De plus, la malade est porteuse d’un bassin rétréci.

On rompt largement les membranes et, les contractions n’apparaissant pas, on donne à 16 heures 1 gramme de quinine sans résultat. A 22 heures, une injection prolongée et la flexion forcée des cuisses sur le bassin font apparaître les douleurs. Le lendemain, à 4 heures du matin, la dilatation est à 2 francs et comme il y a un peu de contracture utérine on donne 1 ce. de morphine. Le travail se poursuit ensuite régulièrement et à 7 h. 30 la malade accouche spontanément d’un enfant de 2 kg. 450, étonné et ranimé après dix minutes d’insuiilation.

Délivrance naturelle.

Au cours de l'injection intra-utérine iodée donnée aussitôt après, on a l’impression de délabrements vagino-utérins étendus. L'état général est d’ailleurs inquiétant. Toni-cardiaques et sérum de Normet qui amènent une légère amélioration. Mais le suintement sanguin continue, il y a une ébauche de frisson; on décide alors d'intervenir par voie haute.

Hystérectomie immédiate au cours de laquelle on constate l'existence d’un hématome sous-péritonéal et d’une déchirure du segment inférieur du côté gauche. L’artère utérine gauche est sec-

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tionnée et on en retrouve les deux bouts dans les caillots. Un

gros sinus ulérin est aussi béant sur la tranche de déchirure. Transiusion, L'état de la malade va néanmoins en S'aggravant

et elle succombe à la fin de l'opération. f

Ogservarion XXIV. -

Ruplure utérine consécutive à une application de forceps dans un bassin rétréci pour gros enfunt. — Hystérectomie. — Guérison (Maternité).

Il s’agit d’une primipare de 28 ans qui, après avoir subi en ville une application de forceps avant dilatation complète, entre à la salle de travail de la Maternité le 20 décembre 1931.

L'examen, pratiqué par le Docteur Balard, montre une tête qui se présente au détroit supérieur. Les bruits du cœur sont bons. On fait alors une application de forceps pénible, une première prise dérape, une deuxième amène au dehors un fœtus de 3 kg. 850 présentant une fracture du crâne.

Délivrance artificielle et révision utérine qui ne montre rien de suspect. Injection intra-utérine. Cependant, la malade est très choquée, son pouls est incomptable et de plus, elle se plaint d’une vive douleur localisée à la partie inférieure et droite de l’utérus; on calme cette douleur par de la glace.

Quatre heures après, le pouls reste toujours incomptable et le

- facies s’altère avec rapidité.

Devant cet état, le Docteur Mangé décide de faire une laparotomie exploratrice. Cette dernière, pratiquée aussitôt, montre une déchirure de la partie postérieure et inférieure de l'utérus, au niveau du promontoire. On termine alors par une hystérectomie avec Mikuliez.

Malgré une légère ascension de la courbe thermique, les suites opératoires furent bonnes et la malade sortit guérie le trente-

deuxième jour après l'intervention.

FREQUENCE

Les observations de ruptures utérines que nous venons de rapporter et qui vont servir de base à notre étude ont été relevées dans les deux services de la Clinique obstétricale de l'H6pital A.-Boursier (Professeur Andérodias) et de la Maternité de Pellegrin (Professeur agrégé Péry).

Elles correspondent aux cas de ruptures utérines produites dans ces deux services de l’année 1919 à l’année 1932 incluse. Si donc nous rapportons les 24 cas de ruptures que nous publions au nombre total d’accouchements qui se sont faits pendant le même laps de temps et qui est de 24.825, nous voyons que l’on obtient une fréquence de 0,96 pour 1.000. Ce chiffre correspond à la moyenne des statistiques déjà établies, puisque les chilfres extrêmes donnés sont de 0,46 pour Scipiades et de 1,50 pour Lobenstine.

Mais, bien que notre taux de fréquence soit normal, nous pensons cependant qu'il ne doit pas être considéré comme absolu et que le pourcentage des ruptures utérines produites dans les deux services des Maternités bordelaises est, en réalité, encore plus faible, et cela pour deux raisons.

La première est que les Maternités sont toutes plus ou moins collectrices de dystocies. Le plus souvent, en effet, la femme porteuse d’une présentation anormale, de l'épaule par exemple, d'un rétrécissement du bassin ou d’une autre cause quelconque de dystocie, n’accouche pas chez elle, Son médecin lui conseille presque toujours l'entrée dans une clinique où le personnel et l'outillage permettront de parer à toute éventua-

LES Tan

lité. Or, ce sont bien surtout ces cas-là qui prédisposent à la rupture utérine. | La deuxième raison est que, comme peuvent en témoigner nos observations V, IX, X, on amène souvent à l'hôpital des femmes porteuses de ruptures utérines produites au dehors. Toutes causes qui contribuent, comme on le voit, à fausser quelque peu les statistiques.

ETIOLOGIE

Si, maintenant, nous essayons de faire une classification étiologique de nos observations, nous voyons que, selon l’habitude classique, elles peuvent se répartir en deux groupes : les ruptures utérines spontanées et les ruptures provoquées.

A. — Ruptures utérines spontanées.

Ce sont, nous le savons, les plus rares; aussi bien n’en possédons-nous que

fl 2 se sont produites pendant la grossesse et les 5 autres pendant le travail.

cas sur 24. Sur ces 7 ruptures spontanées,

1° RUPTURES SPONTANÉES DE LA GROSSESSE. — Ce sont les plus rares, comme le démontre d’ailleurs notre statistique. Trask a pu en recueillir 14 cas sur. 38 observations, ce qui semble un peu excessif étant donné que dans notre étude nous n’en possédons que 2 cas sur 24, ce qui montre bien le caractère exceptionnel de cette variété de rupture utérine.

Le plus Souvent, ces ruptures spontanées de la grossesse sont imputables à une altération profonde de la paroi utérine, el parmi les facteurs diminuant la résistance de cette paroi, l'existence d’une cicatrice de césarienne antérieure est l’un des plus fréquents et des plus importants. C’est lui qui est en cause dans notre observation XVII.

Notre observation Il, bien que très succincte, nous donne cependant des signes de certitude de rupture utérine, puisque

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l’un des fœtus était senti sous la paroi. Au point de vue étiologique la gémellarité associée à la multiparité est le seul facteur que l’on puisse invoquer.

2° RUPTURES SPONTANÉES PENDANT LE TRAVAIL. — Elles sont | beaucoup plus fréquentes que les précédentes et peuvent reconnaître des causes multiples. La contracture utérine n'est. pas souvent signalée, et pourtant c’est elle qui est en cause dans l’observation I.

Dans l’observation VI, c'est l’altération de la paroi utérine par une cicatrice de césarienne antérieure qui détermina la rupture.

Deux autres cas reconnaissent une cause classique.

Dans l'observation IV, c’est une présentation de l’épaule qui amena la rupture selon le processus bien connu sur lequel nous n'insisterons pas : la tête était sentie à droite, la rupture s’est faite à droite.

Dans l'observation XXII la malade était porteuse d'un. bassin rétréci. On connaît bien l'influence de cette viciation pelvienne sur la marche de l'accouchement et les dangers auxquels elle expose. Merz et Trask étudièrent son influence dans la production des ruptures utérines et donnèrent des statistiques assez divergentes. Merz aurait rencontré un rétrécissement du bassin dans 30 p. 100 des cas de rupture spontanée du travail et Trask dans 70 p. 100 de ces cas. Dans notre statistique, cette cause ne fut relevée qu'une fois sur cinq, ce qui fait une proportion de 20 p. 100 seulement.

Enfin, dans l’observation XIX, la rupture se fit spontanément, sans qu'il soit possible de relever une cause quelconque.

B: — Ruptures utérines provoquées.

Ce sont de beaucoup les plus fréquentes.

1° La version par manœuvres internes est la manœuvre obstétricale à laquelle est imputable la plus grande partie des ruptures provoquées; c’est elle, en effet, qui fut en cause cing fois (Obs. INT, VII, VIII, XI, XVII, soit dans 29 p. 100

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de nos cas, proportion supérieure à la statistique de Jolly, qui n’en signale que 43 cas sur 197 observations.

Le moment le plus délicat est celui de l’évolution du fœtus in utero, surtout lorsque cette dernière se fait dans un utérus vide d’eau et rétracté sur le fœtus. L’abaissement des bras, parfois horriblement pénible, est également une manœuvre qui doit être faite avec prudence, et c’est elle qui, vraisemblablement, provoqua la rupture dans notre observation XIT. La révision utérine montra, en effet, une rupture du segment inférieur à l’endroit même où le bras avait été précédemment abaissé avec de très grandes difficultés et une sensation de résistance vaincue.

Dans l'observation VIE, c’est dans le dernier temps de la version, lors de l’extraction très pénible de la tête dernière, que se produisit la déchirure, comme en témoigne la brusque sensation de résistance vainCue, que perçut à ce moment l'opérateur.

Dans l’observation VIT il s'agissait de grossesse gémellaire qui nécessita deux versions consécutives, toutes les deux très laborieuses, surtout en cé qui concerne le temps ultime d’extraction de la tête dernière. |

Enfin, dans les deux derniers cas, la rupture se produisit également au cours d’une version (Obs. IIT et XVIID exécutée ‘dans un utérus contracturé (Obs. ID.

2° Le forceps jouit d’une réputation meilleure que la version, et son application prédisposerait moins à la production de ruptures utérines. Nos statistiques semblent, de prime abord, infirmer cette opinion, puisque le forceps fut la cause de la déchirure dans cinq de nos observations, c’est-à-dire dans une proportion égale à celle de la version. Mais il convient de faire observer que le forceps est une intervention obstétricale courante, alors que la version est beaucoup plus rare. Nous avons relevé le nombre d'applications de forceps et de version qui furent faites au cours des années auxquelles correspondent nos observations, et nous avons vu que pour une seule version, il avait été fait huit applications de for-