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Les autres cas de rupture se firent insidiéusement, et on n’y songea que devant l’état de shock dans lequel était tombée la malade après l'accouchement. Le diagnostic définitif fut fait par la revision utérine, qui permit de constater l’existence de la déchirure.

B. — Ruptures utérines provoquées.

Avant toute chose, il nous faut laisser de côté deux observations (IX et X) qui concernent des ruptures utérines produites avant l’entrée dans le service; nous ne savons absolument rien des circonstances cliniques qui accompagnèrent dans ces deux cas la déchirure. -

1° AVANT LA RUPTURE. — Le plus souvent, les signes prodromiques furent absents du tableau clinique, et la rupture ne se révéla qu'au moment de sa production, si ce n’est plus tard. Dans quelques cas, cependant, nous pûmes constater l'existence de certains signes, que l’on cite volontiers comme précédant habituellement la déchirure de l’utérus gravide. La contracture utérine, qui est une cause prédisposante certaine, fut relevée dans 4 de nos observations (V, XI, XII,

Les autres signes prodromiques ne furent rencontrés que dans une seule de ces observations, qui est d’ailleurs à ce point de vue assez démonstrative. Il s'agissait, en effet, dans ce cas, d’une femme qui, outre qu'elle présentait de la contracture utérine, était sen travail depuis longtemps, se plaignait continuellement et, malgré ses efforts violents, ne pouvait arriver à accoucher. De plus, son utérus était fortement dévié sur la droite. Dans aucun autre cas de semblables signes ne purent être relevés.

2° AU MOMENT DE LA RUPTURE. — Ici les signes classiques firent le plus souvent défaut.

La sensation de résistance vaincue que perçoit parfois l’opérateur lors d’une extraction de fœtus fut rencontrée dans l'observation VITE, où elle fut suivie d’une hémorragie maternelle cataclysmique. Une hémorragie externe de sang noir

Micrer-LACOMBE, A

et sirupeux mélangé à des caillots et suivant l’expulsion simultanée du fœtus et du placenta, fut la seule manifestation clinique de la rupture dans l'observation XXII.

Dans l'observation XIII, l'opérateur sentit la paroi utérine se déchirer sous sa main lors d’une extraction du siège.

La disparition des bruits du cœur fut constatée dans l’observation XI.

Enfin, la douleur au niveau d’une fosse iliaque du côté de la rupture fut relevée dans 2 cas (Obs. V et XXIV).

3° SIGNES GÉNÉRAUX. — Dans 4 cas, l’accouchement fut suivi d'un choc péritonéal plus ou moins intense, avec douleurs abdominales, météorisme, vomissements verdâtres et altération du facies (Obs. V, IX, X, XXIV). Dans 2 cas seulement (obs. VIII, XXID la malade présentait des signes d’hémorragie interne, précédés dans un cas (obs. VITE) d’une hémorragie externe dont l'opérateur était venu difficilement à bout.

4° FORMES INSIDIEUSES. — C'est une chose remarquable de voir que dans 7 cas sur les 17 que nous avons de rupture provoquée, l'accident se fit d’une façon absolument silencieuse et ne fut reconnu qu'après l'accouchement, soit par la révision utérine, soit par l'état de shock plus ou moins impressionnant dans lequel était tombée la malade. Dans l'observation I, il s’agit même d’une véritable forme latente, où la rupture utérine ne s’accompagna d'aucun signe dramatique. Les jours suivants, la malade se plaignit seulement d'une légère douleur au niveau du ventre, en même temps qu'elle faisait un petit peu de température d’allure irrégulière. C’est le septième jour seulement qu'une hémorragie externe abondante, constituée de sang noir mélangé à des caillots, éveilla l'attention du médecin.

En résumé, nous voyons que c’est surtout dans les ruptures spontanées que furent relevés les grands signes qu'attend, en général, le médecin pour faire un diagnostic clinique. Dans les ruptures provoquées, au contraire, le toucher intrautérin après la délivrance artificielle confirma le diagnostic qu'avait déjà suggéré l'apparition de signes généraux graves après l’accouchement.