REC

cultés en ce qui concerne les déchirures de la face postérieure.

Il n’en reste pas moins que dans l’immense majorité des cas l'importance des lésions, leur localisation soit au corps, soit à la région vasculaire du segment inférieur, où elles intéressent lé pédicule utérin, imposent l'hystérectomie.

Cette hystérectomie ne sera pas vaginale. Le volume et la friabilité. de l'utérus puerpéral, ses pédicules volumineux, étalés, d'hémostase souvent difficile, font de l’hystérectomie vaginale aussitôt après l'accouchement une opération délicate, où l’on joue la difficulté, et presque unanimement abandonnée à l'heure actuelle. Enfin et surtout, elle est, ici comme ailleurs, aveugle; elle ne permet pas cet inventaire précis des lésions qui doit précéder tout acte de thérapeutique chirurgicale. È

L'hystérectomie abdominale, au contraire, implique comme premier temps cette laparotomie gynécologique ax cours de laquelle on pourra se rendre un compte exact des dégâts et, dans quelques cas exceptionnels favorables, abandonner l’exérèse projetée pour une suture conservatrice.

L'opération sera pratiquée sous anesthésie générale et la malade ne sera basculée en position. de Trendelenburg que le péritoine ouvert, lorsqu'on aura reconnu l'absence d’un épanchement de sang ou de liquide amniotique, ou cet épanchement étanché.

L'’utérus examiné, les lésions reconnues et précisées, le principe de l’hystérectomie adopté, quelle intervention pratiquer, totale ou subtotale ?

Il est évident qu’il faudra faire l’opération minima, mais l'opération nécessaire et suffisante. Il nous a toujours paru oiseux de discuter des mérites et des inconvénients de la totale et de la subtotale à propos de l’utérus puerpéral. Les conditions d’exérèse, les repères anatomiques, ne sont pas du tout les mêmes sur l’utérus d’une femme qui vient d’accoucher que sur celui d’une femme qui est en dehors de l'état puerpéral. Le segment inférieur, qui n’existe pas sur l'utérus