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et aucun examen n’a été pratiqué. Dans lobservation IV, il s’agit d’une hématurie importante qui a persisté jusqu’à l'opération.

M. Leruitte a con&cré un travail aux formes hématuriques de l’abcès central du rein. En réalité, cette. dénomination est mauvaise car il S’agit de formes pyo-hématuriques. Les trois observations III, IV et V montrent une hémalo-pyurie, en effet, les urines contenaient du sang, du pus et des colibacilles. L’hématurie semble être un phénomène surajouté. Elle peut être mise sur le compte d’une érosion vasculaire ou d’une congestion passagère. C’est la pyurie qui traduit l’existence de labcès ; quoi qu’il en soit, pyurie et hématurie constituent à elles seules tout le tableau clinique.

En dehors d’uñe pyurie franche, à germe nettement déterminé, le fait de trouver dans les urines du pus en petite quantité, une hématie au cours d’un syndrome obscur constitue un signe de présomption en faveur d’une localisation rénale à pyogène lorsque les antécédents, les signes cliniques cystoscopie, radiologiques et bactériologiques plaident d’une façon absolument convergente et indubitable en faveur d’une affection non tuberculeuse.

b). — Abcès ouvert à travers la capsule rénale

L'évolution la plus fréquente de l’abcès, la seule pour les classiques, est son ouverture à travers la capsule rénale. Dans ce cas, il provoque un phlegmon périnéphrétique. Brusquement, un tableau clinique net, impressionnant, d’allure aiguë se déclanche. L’affection a jeté son masque, et l'opération précoce permet de retrouver facilement l’origine rénale de la suppuration restée silencieuse tant qu'elle était limitée au rein uniquement. Il paraît donc qu'il existe une phase rénale absolument latente qui, dans un grand nombre de Cas: précède le phlegmon périnéphrétique banal,

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Déjà, avant la perforation de la capsule, on peul observer des réactions périrénales, douleurs sourdes, permanentes, exagérées par la fatigue et situées à l’angle costo-lombaire, des petits frissons, une légère gêne : respiratoire. A l'opération, on ne lrouve pas de pus dans la loge périrénale; la graisse est légèrement pâle it adhère par endroits à la capsule. Ces « réactions périrénales >» sont bien comparables aux « réactions péritonéales » de l’appendicite. Ce sont ces réactions associées qui fournissent la majorité des signes-cliniques et qui font que l'affection peut évoluer à bas bruit comme à grand fracas. Beaucoup de signes attribués à [a suppuration rénale sont en fait dus à la réaction périrénale.

Dans nos observations VI, VII et VII, il s’agit de phlegmons périnéphrétiques qui évoluent eux-mêmes très lentement à bas bruit et sans signes généraux, véritables phlegmons ligneux. Il s’agit là d’inflammations périrénales chroniques et, à l’opération, on trouve une masse indurée, tumorale, de volume important.

Ici encore, le tableau clinique est squelettique, mais il existe, néanmoins, des signes qui, à la longue, vont en s’accentuant. Pourtant, pendant très longtemps, ils restent frustes et trompeurs. Cest tout d’abord une certaine pesanteur coslolombaire qui a toute Fallure d’une courbature, d’un < mal aux reins » banal accompagné ou non d’une petite poussée thermique toujours légère. Habituellement, ils restent inaperçus, car avec un peu de repos tout rentre dans l’ordre. Il est possible, comme le suppose Gaillard, que cet épisode douloureux et légèrement fébrile corresponde à la rupture de l’abcès cortical qui inocule la graisse périrénale. Mais il faut sa demander si cette inoculation ne s’est pas produite bien avant, à bas bruit.

Vu, après quelques jours de repos, le malade ne présente plus rien. A la palpation, sa fosse lombaire est parfaitement souple, dépressible, indolore. La pal-

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pation profonde peut montrer un signe important, le « gros rein » ; c’est en réalité le rein entouré du phlegmon ligneux. Cette masse rénale est plus où moins fixée à la respiration. Mais tout ceci peut être masqué par le fort développement de la musculature ou par ladiposité du sujet. A ce stade déjà, l'examen complet et surtout l’examen radiologique permettent de poser Île diagnostic.

Dans une phase ultérieure, le tableau clinique se complète. La fosse lombaire devient franchement douloureuse ; elle est contractée et, si la palpation est possible, on perçoit une masse rénale très augmentée de volume, immobile à la respiration. L'état général, jusque là des meilleurs, commence à être atteint. Pourtant, l'élévation de la température manque pendant très longtemps. Finalement, lPévolution se fait vers le tableau classique du phlegmon périnéphrélique et bien souvent, autrefois, le chirurgien attendait les signes d’une collection périrénale pour décider l'intervention.

En résumé, c’est une forme extrêmement lente du phlegmon périnéphrétique dont l’évolution est des plus irrégulières, entrecoupée de longues rémissions et de quelques épisodes douloureux fugaces, dus à des poussées aiguës de l’infection.

Devant cette carence des signes cliniques, il convient de se demander quelle valeur il faut attribuer à un accident de suppuration antérieure s'il est possible de le retrouver dans l’histoire du malade, Connaissant la valeur éminente d’un antécédent de staphylococcie au cours d’un syndrome de pyonéphrite aiguë, cette notion garde une valeur considérable pour le diagnostic de l’abcès latent .En effet, cette tendance aux manifestations. Staphylococciques de faible virulence microbienne évoluant sur un terrain entrainé à réagir contre ce germe et sa toxine, peut et doit être un argu-

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ment de poids dans le diagnostic clinique d’un syndrome rénal obscur à évolution subaiguë ou chronique. L'image radiologique, les examens endoscopiques. el de laboratoire entraineront un complément indispensable qui sera vérifié par l'intervention sanglante et la biopsie, à moins que la radiothérapie pénétrante n’amène une guérison durable.