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n'est pas une preuve contre l'existence d’une suppuration rénale. Dans notre observation I, où il s’agit d’un abcès à staphylocoques du rein gauche, nous n’avons pu retrouver ce germe aux examens pratiqués dans lintervalle des décharges de pus. \

Dans l'immense majorité des pyonéphrites, il s’agit de suppuration à staphylocoques ou à colibacilles. Pratiquement, il ne faut donc tenir compte que de ces deux germes si on les retrouve dans les urines.

ce) L’exploration fonctionnelle. — Le rein atteint montre le plus souvent une déficience plus ou moins accusée. Toutefois, notre observation VII montre un rein qui, bien qu'étouffé par la sclérose, fournit une meilleure concentration uréique que le côté opposé. Cet examen fournit Surtout des arguments pour la pose de lindication opératoire. Avant d'intervenir, il faut s'assurer que le rein opposé peut assumer seul le travail d'élimination. Par ailleurs, il est évident que, quel que soit la nature de la Jésion, il y a peu d’intérêt à conserver un rein qui ne fonctionne presque plus.

Examen hématologique

L'examen du sang fournit un signe d'appoint pour le diagnostic. C’est l'augmentation modérée des polynucléaires neutrophiles, Au lieu de 3 à 5.000 normalement, on en trouve de 6 à 10.000, quelques fois jusqu'à 20.000. Rarement, une légère anémie est constatée. En réalité, cette neutrophilie ne témoigne nullement d'une localisation rénale ; elle signe un état d'infection chronique. Il fault pourtant pratiquer cet examen hématologique. En dehors de la neutrophilie, il nous renseigne sur le degré de l’anémie dans les formes hémaluriques, il fournil des arguments au diagnostic différentiel

(éosinophilie du kyste hydatique) et au pronostic opératoire.

L’hémoculture est rarement positive ; elle n’a pas élé pratiquée pour les malades dont nous avons relaté l'observation.

Le taux de l’urée sanguine est variable suivant le degré de l'atteinte fonctionnelle du rein. Il sera toujours utile d'établir une constante d’Ambard pour chacun des deux reins.

ÉTUDE RADIOLOGIQUE

Le radiologue fait appel à différents modes d’examens : radioscopie et radiographie simples, d’une part ; pyéloscopie et pyélographie, d’autre part.

Mais pour fournir de bonnes images rénales, l’examen radiologique doit être précédé d’une préparation du sujet destinée à réduire au minimum les ombres parasites d’origine intestinale. Dans ce but, on donnera une diète liquide pendant vingt quatre heures, un purgatif huileux et une forte dose de charbon. Un lavement peut précéder immédiatement l’examen.

° L. — Examen radiologique simple

a) L'examen sous écran fournit le contrôle de la mobilité du rein et des organes voisins, M. Chevassu a insisté sur un signe important : lP’immobilité respiratoire d’um hémidiaphragme. En réalité, ce signe est dû plutôt à la réaction périrénale qu’à la lésion rénale ellemême. M. Gayet pense que cette immobilité respiratoire est due à un simple reflexe à point de départ rénal. .- Quoi qu’il en soit, l’immobilité respiratoire soit du rein : isolément, soit d’une partie du diaphragme qui paraît alors déformé, plaide en faveur de l'atteinte rénale,

b) La radiographie simple montre plus nettement les contours et la situation du rein. En général, elle élimine le calcul (le calcul mou d’acide urique sera reconnu à la pyélographie rétrograde). Certaines ombres pourtant ne proviennent pas des calculs. Nous signalons pour mémoire les calcifications de processus tuberculeux, d’abcès, d’infarctus, de parois de kystes hydatiques, qui sont susceptibles de provoquer des ombres trompeuses au niveau du rein. D’autres causes d'erreur proviennent des organes environnants : on a signalé les calculs du fond de la vésicule biliaire, des abcès du psoas et des ganglions mésentériques calcifiés, ete.

Si la radiographie simple est négative, dans la plupart des cas, elle peut pourtant donner des signes de présomption en faveur d’une périnéphrite : une légère scoliose, un flou de l'ombre du psoas, une augmentation du volume de l’ombre rénale visible surtout à son pôle inférieur, militent en faveur d’un phlegmon périnéphrétique. Dans ce cas, certains auteurs ont décrit l’existence d’une voussure du diaphragme correspondant, visible sur la radio de profil, et, quelques fois, également la présence d’une réaction pleurale de voisinage.

Î1, — Examen après opacification.

Devant ce résultat négatif habituellement, il faut recourir à l'uro-pyélographie intra-veineuse que l’on peut compléter par la pyéloscopie et pyélographie rétrograde après cathétérisme des uretères. Dans certains cas, Ia stéréo-pyélographie fournit des renseignemnts complémentaires précieux.

La plupart des urologistes préfèrent Ia pyélographie rétrograde qui fait suite à la division des urines. Elle donne une image plus complète, plus nette et plus fidèle des cavités rénales. Mais la pyélographie intra-veineuse

PSN RPC = cé 1

est facile à exécuter et très peu douloureuse, En dehors des renseignements morphologiques qu’elle donne, elle constitue une épreuve d'élimination. Pour M. Leruitte, elle serait inutile et dangereuse. Notre observation I montre une lésion seulement et uniquemnet visible après pyélographie intra-veineuse. Nous pensons que ces deux modes d'exploration se camplètent et qu’il faut recourir à l’une et à l’autre lorsque l’une de ces deux méthodes ne donne pas de renseignements probants.

Enfin, la stéréo-pyélographie — que l’opacification de la cavité soit obtenue par l’urographie rétrograde ou par la pyélographie endo-veineuse — donne des renseigne-

ments extrêmement précieux. Elle permet, en effet, de localiser exactement par rapport au bassinet et aux calices le siège de l’abcès et son contour, le trajet de vidange quand cette communication existe sera visible dans son orientation. Et surtout cette stéréo-pyélographie donnera au chirurgien l'indication exacte du siège de la lésion par rapport aux faces du rein et à sa capsule. IT aura ainsi une indication formelle sur l’endroit où il doit faire porter son incision dans le parenchyme rénal, s’il n’existe aucune modification visible de la capsule et de la consistance ‘du rein. La planigraphie, la tomographie et peut-être même la kymographie doivent être d’un grand secours dans la localisation exacte d’une cavité où d’une lésion dans le rein. Mais à notre connaissance, ces méthodes d'investigation n’ont pas été employées jusqu’à ce jour.

a) L'image cavitaire : Un premier groupe d’images obtenues correspond aux observations I, IT, IT et TV. Le liquide opaque pénètre dans une cavité supplémentaire bien distincte des cavités pyéliques, véritable image d’une perte de substance rénale. C’est une ombre régulière arrondie ou ovalaire, de la surface d’une pièce de un ou de deux francs. L'observation I montre une

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image cavilaire au pôle supérieur. La stéréographie la situe près de la paroi postérieure de ce pôle. Les observations I, III et IV montrent des cavités à proximité d’un calice, communiquant avec lui par un petit pertuis. C’est le véritable abcès central du rein (Leruitte). L'interprétation d’une telle image offre souvent de

Déformation congénitale du bassinet. D'après Marion.

grandes difficultés. M. Marion écrit : « En présence de cette image (obs. II, fig. 5) je ne savais vraiment quoi penser. »

Diagnostic différentiel de l’image cavitaire

1°) S'agit-il d’une malformation congénitale ? D'une hydro-néphrose partielle d’un calice par étroilesse congénitale de son embouchure dans le bassinet ? D'un rein dédoublé ? La figure 9 montre l’image d’une malformation où un calice est- relié au bassinet par un

RSR VITRES

long pédicule. En réalité, cette image ne peut pas être confondue avec une véritable image cavitaire. Dans un

autre cas, interprété comme malformation congénitale

Fig. 10

Obs. X. — Image cavitaire typiue du pôle inférieur : Poche non. infectée, congénitale ?

D'après Kummer. ”

par son auteur, celui-ci a obtenu une image à tous points superposable à nos images d’abcès. Voici le contexte clinique de cette image curieuse. (Fig. 10.)

le) QE

. OBSERVATION X (R.-H. KuMMER) Mile B.., 24 ans, est atteinte de tuberculose pulmo-

naire et annexielle. En mai 1030, elle fit subitement une colique néphrétique accompagnée de frissons et d’élévation

Rent ARE

de la température à 30°. Après quelques jours, tout rentre dans l’ordre et le 2 juin on pratique un examen urologique.

L'examen histo-bactériologique des urines est entièrement négatif. On ne trouve ni cellules, ni germes, pas de BR. K. La cystoscopie montre une vessie normale ; l'examen fonctionnel montre une diminution de la secrétion globale du rein gauche, compensée d’ailleurs par une meilleure concentration uréique.

La pyélographie ascendante montre :.

à droite : image normale, | à gauche : bassinet normal, mais proche de lui et juste en-dessous de son calice inférieur, on voit une image circuläire qui semble formée de deux ovales partiellement superposés. Cette image semble située au-dessus du contour du pôle inférieur. (Fig. 10.)

La radiographie de profil montre que cette image est située sur le même plan que le calice inférieur.

L'image persiste en diminuant pendant une heure environ.

Une deuxième pyélographie ne montre pas cette image. La: communication entre la ‘poche et le bassinet paraît obstruée.

Une troisième pyélographie montre une image superposable à Ja première.

L'auteur conclut à une malformation congénitale, élimiminant l’abcès à cause de l’absence de l'infection et le kyste séreux qui ne s’ouvre pas dans le bassinet.

2°) Les kystes ouverts dans le bassinel peuvent donner une véritable image cavitaire. L'observation suivante de M. Haslinger, citée par Kummer, en fournit un exemple.

OBSERVATION XI CHASLINGER, cité par KuMMER)

€ L’urographie intraveineuse ‘donne, une bonne ombre rénale, au centre de laquelle existe une tuméfaction corres-